早期胃癌淋巴結轉移獨立危險因素分析

池良杰　　許超　　王襄瑜　　陳黎奇　　吳健生　　陳鴻源　　鄭羽

[摘要] 目的 探討早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，為不同臨床特征的早期胃癌患者制定最佳的治療方案提供依據。 方法 回顧性分析2012年6月～2016年12月期間在本院行手術治療及病理確診為早期胃癌的病例235例，收集患者的性別、年齡、腫瘤位置分區、肉眼分型、腫瘤大小、腫瘤侵犯深度、腫瘤分化程度、脈管侵犯、淋巴管侵犯以及神經侵犯等臨床病理特征，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行單因素分析，用二元Logistic回歸分析進行多因素分析。 結果 235例早期胃癌淋巴結轉移率為11.9%；單因素分析顯示：腫瘤大小、侵犯深度、分化程度、脈管侵犯、淋巴管侵犯與早期胃癌淋巴結轉移存在相關性（P<0.05）。多因素分析顯示：腫瘤大小（P=0.002）和腫瘤分化程度（P=0.003）為早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。對于胃下部癌，第6組淋巴結轉移率最高（8.6%）；對于胃中部癌，第3組淋巴結轉移率最高（3.6%）；對于胃上部癌，第1組淋巴結轉移率最高（4.8%）。 結論 對于腫瘤大小超過20 mm以及分化程度低的早期胃癌患者，不建議行內鏡治療。

[關鍵詞] 早期胃癌；淋巴結轉移；獨立危險因素；手術治療；回顧性研究

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）17-0031-04

Analysis of independent risk factors of lymph node metastasis in early gastric cancer

CHI Liangjie XU Chao WANG Xiangyu CHEN Liqi WU Jiansheng CHEN Hongyuan ZHENG Yu

College of Clinical Medicine， Fujian Medical University； Department of Gastrointestinal Surgery， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To explore the independent risk factors for lymph node metastasis in early gastric cancer， in order to provide the basis for developing the best treatment for early gastric cancer patients with different clinical characteristics. Methods 235 cases of early gastric cancer were surgically treated and pathologically diagnosed at Fujian Provincial hospital from June 2012 and December 2016 were retrospectively analyzed. Gender， age， tumor location， macroscopic classification， and the size， invasion depth， differentiation， vascular invasion， lymphatic invasion and nerve invasion of tumor were collected. Used χ2 test or Fisher's exact probability method to perform univariate analysis and using binary logistic regression analysis for multivariate analysis. Results The metastatic rate of lymph node in 235 patients with early gastric cancer was 11.9%. Univariate analysis showed that tumor size， invasion depth， tumor differentiation， vascular invasion， and lymphatic invasion were correlated to lymph node metastasis in early gastric cancer（P<0.05）. Multivariate analysis showed that tumor size （P=0.002） and tumor differentiation （P=0.003） were independent risk factors for lymph node metastasis in early gastric cancer. For the lower gastric carcinoma， the lymph node metastasis rate was highest in the 6th group（8.6%）； for the middle gastric cancer， the lymph node metastasis rate was highest in the 3th group（3.6%）； for the upper gastric cancer， the lymph node metastasis rate was highest in first group （4.8%）. Conclusion Endoscopic treatment is not recommended for patients with early gastric cancer whose tumor size exceeds 20 mm and whose differentiation is low.

[Key words] Early gastric cancer； Lymph node metastasis； Independent risk factors； Surgical treatment； Retrospective study

早期胃癌的定義為病灶局限于黏膜層或黏膜下層，不管有無淋巴結轉移。早期胃癌的預后較好，Noh SH等[1]報道早期胃癌沒有合并淋巴結轉移的5年生存率為94.2%，而伴有淋巴結轉移的5年生存率為87.3%。目前，早期胃癌的治療包括內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）和開腹或腹腔鏡胃癌根治術（D1或D2）。胃癌根治術能夠清掃相關區域淋巴結，避免淋巴結復發的風險，但是創傷大，術后并發癥發生率較高；而EMR或ESD可以保留胃，創傷小，提高術后生活質量，但是無法處理相關區域的淋巴結。隨著社會的不斷進步和經濟水平的不斷提高，器官功能保護的要求也在不斷的提高，因此，在臨床實踐中若能夠發現早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素并作為最佳治療方案的選擇依據，對早期胃癌的精準治療將具有重要的臨床意義。目前，國內外關于早期胃癌淋巴結轉移獨立危險因素的研究仍沒有統一的結論，本研究通過分析早期胃癌的臨床病理特征，期望能發現相關的獨立危險因素，為不同臨床特征的早期胃癌患者制定最佳的治療方案提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月～2016年12月期間在本院胃腸外科行手術治療（開腹或腹腔鏡）及病理確診為早期胃癌的病例資料。入選標準：（1）術后病理明確為早期胃癌；（2）病理類型為腺癌；（3）行標準D2根治術；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）殘胃癌；（2）接受新輔助化療。符合上述入選標準和排除標準的病例共235例，其中<60歲129例（54.9%），≥60歲106例（45.1%）；男163例（69.4%），女72例（30.6%）。

1.2 觀察指標

所有患者均按照日本胃癌規約（第14版）[2]規定行D2淋巴結清掃，術后由外科醫生按照日本胃癌規約（第14版）規定的淋巴結分組剪取各組淋巴結并送病理檢查。收集患者的性別、年齡、腫瘤位置分區、肉眼分型、腫瘤大小、侵犯深度、分化程度、脈管侵犯、淋巴管侵犯以及神經侵犯情況。年齡根據WHO提出的年齡分段分為<60歲和≥60歲。腫瘤大小按腫瘤的最大直徑計算，并以20 mm為界分為<20 mm組和≥20 mm組；腫瘤深度以腫瘤侵犯的最深處為準。按日本胃癌規約（第14版）規定，早期胃癌的大體分型分為3型：Ⅰ型（隆起型）、Ⅱ型（平坦型）、Ⅲ型（凹陷型）；腫瘤位置分為上部、中部和下部；組織分化程度中，將高-中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌定義為分化型癌；未分化腺癌、低分化腺癌、印戒細胞癌和黏液腺癌定義為未分化型癌。

1.3 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行處理。淋巴結轉移的單因素分析采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗進行分析；淋巴結轉移的多因素分析采用二分類Logistic回歸模型進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理資料

235例早期胃癌病例中有28例（11.9%）出現淋巴結轉移；其中侵犯黏膜層120例（51.1%），8例（6.7%）出現淋巴結轉移，侵犯黏膜下層115例（48.9%），20例（17.4%）出現淋巴結轉移。235例病例中，隆起型6例（2.6%），平坦型176例（74.9%），凹陷型53例（22.5%）；胃下部癌139例（59.2%），中部癌55例（23.4%），上部癌41例（17.4%）；腫瘤最大徑<20 mm 98例（41.8%），≥20 mm 137例（58.2%）；未分化型105例（44.7%），分化型130例（55.3%）；脈管侵犯11例（4.7%），淋巴管侵犯4例（1.7%），神經侵犯1例（0.4%）。見表1。

2.2 早期胃癌淋巴結轉移的單因素分析

單因素分析顯示：腫瘤大小、侵犯深度、組織分化程度、脈管有無侵犯和淋巴結有無侵犯與早期胃癌淋巴結轉移密切相關（P<0.05）；而性別、年齡、大體分型、腫瘤位置和神經有無侵犯與早期胃癌淋巴結轉移沒有存在明顯的相關性。

2.3 早期胃癌淋巴結轉移的多因素分析

將單因素分析有統計學差異的臨床病理因素納入二分類Logistic回歸模型中進行多因素分析，多因素分析的結果顯示：腫瘤大小和組織分化程度為早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素；而侵犯深度、脈管侵犯和淋巴管侵犯不是早期胃癌淋巴結轉移的危險因素。

2.4 淋巴結轉移病例各組淋巴結轉移情況

分別統計不同分區腫瘤的各組淋巴結轉移情況。胃下部癌轉移頻率最高的是第6組淋巴結、第3組淋巴結和第5組淋巴結；胃中部癌轉移頻率最高的是第3組淋巴結；胃上部癌轉移頻率最高的是第1組淋巴結。

3 討論

近年來，胃癌的發病率在逐年上升，根據2015年Chen W[3]發表的數據，我國現每年新增胃癌病例數約67.9萬，在所有惡性腫瘤中排名第二位。隨著經濟水平的提高、健康意識的增加以及內鏡技術的發展，早期胃癌的發現率越來越高。早期胃癌的預后較佳，淋巴結有無轉移是影響早期胃癌預后的獨立危險因素[4，5]。早期胃癌治療方案的選擇主要取決于周圍淋巴結有無轉移，而目前用于術前評估N分期的方法準確性欠佳，MDCT的準確性為37%～70%，而EUS的準確性為39%～90%[6，7]。因此，若能找到一些臨床病理特征建立模型預測早期胃癌區域淋巴結轉移的風險，對于治療方案的選擇具有重要的意義。

本研究中早期胃癌的淋巴結轉移率為11.9%，其中黏膜層的淋巴結轉移率為6.7%，而黏膜下層的淋巴結轉移率為17.4%，與以往的研究基本一致[8，9]。對于早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，國內外尚無統一的意見。Jin EH等[10]回顧性分析了1104例早期胃癌病例相關資料，發現性別、腫瘤大小、淋巴管侵犯和EGFR過表達是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。Holscher AH等[11]認為對于腫瘤侵犯深度超過2/3黏膜層厚度或者到達黏膜下層且腫瘤大小>2 cm，其淋巴結轉移率明顯升高，不建議行內鏡下治療。Ren G等[12]發現腫瘤侵犯深度是早期胃癌淋巴結轉移唯一的獨立危險因素。Lee JH等[13]認為腫瘤分化程度不是老年早期胃癌淋巴結轉移的危險因素。其回顧性分析了112例早期胃癌患者臨床病理資料，發現年齡<60歲、侵犯黏膜下層、分化不良且合并脈管內瘤栓者更易出現淋巴結轉移。Wang YW等[15]分析了230例接受根治性手術的早期胃癌病例，發現腫瘤大小、侵犯深度以及P53過表達是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。本文通過回顧性分析235例早期胃癌病例的相關臨床病理特征，發現腫瘤大小和腫瘤分化程度是早期胃癌區域淋巴結轉移的獨立危險因素。因此，需要大樣本、多中心的研究來進一步探討并確定其獨立危險因素。

理論上，黏膜下層含有豐富的毛細血管和淋巴管且淋巴管內皮細胞之間間隙較大，因此當腫瘤侵犯黏膜下層，周圍淋巴結轉移概率明顯增加，Holscher AH等[11]也發現腫瘤侵犯黏膜層下1/3時淋巴結轉移率為13%，當腫瘤侵犯黏膜下層下1/3時其淋巴結轉移率增加至40%，說明侵犯深度應該是淋巴結轉移的獨立危險因素。本研究中單因素分析發現腫瘤侵犯深度與淋巴結轉移相關（P=0.011），而多因素分析發現腫瘤侵犯深度[（P=0.151，Exp（B）=2.011，95%CI 0.774～5.225）]不是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，原因可能是腫瘤侵犯深度與腫瘤大小存在多重共線性。

胃癌淋巴結轉移的主要途徑是經毛細淋巴管蔓延，因此理論上淋巴管侵犯可提高區域淋巴結轉移率，先前的研究[16-18]也提示淋巴管侵犯是早期胃癌區域淋巴結轉移的獨立危險因素之一。而本研究中淋巴管侵犯并不是獨立危險因素，究其原因可能是本研究中淋巴管侵犯的病例較少（僅4例），有待進一步擴大樣本量進行研究。

本研究對28例淋巴結陽性的早期胃癌病例各淋巴結分組進行分析，發現對胃下部癌，第6組淋巴結轉移頻率最高，而第6組淋巴結清掃具有一定的難度，因此在行手術治療時要特別注意第6組淋巴結的規范清掃，尤其是腹腔鏡手術。胃中部癌第5組淋巴結可出現轉移，因此在行保留幽門胃切除術時，必須注意第5組淋巴結的仔細探查，如果懷疑第5組淋巴結存在轉移，則推薦行標準的D2根治術。

綜上所述，由于CT或者超聲胃鏡評估區域淋巴結有一定的局限性，因此對于腫瘤大小超過20 mm以及分化程度較低的早期胃癌患者，不建議行EMR或ESD，腹腔鏡下胃切除聯合淋巴結清掃可能是最佳的治療選擇。

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（收稿日期：2018-02-15）