淺談高血壓性腦出血

■ 文 王介明

編者按

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本期主持人：王介明

王介明，我國著名的神經內科專家、主任醫師，享受國務院特殊津貼，現任北京腦血管病醫院、保定市腦血管病醫院院長。

二十多年前的一天，我接診了一位名叫老孟的病人。病人中度昏迷，右肢癱瘓，身上還沾有一些嘔吐物的痕跡。老孟是北京某大學的高才生，由于一些原因，和家人失去了聯系。獨自生活的老孟生活很艱苦，常感頭痛、頭暈、失眠，血壓也很高，但卻從未接受過正經治療。二十多年后，一次偶然的機會老孟找到了失散多年的女兒。由于過度高興，老孟在與朋友喝酒聊天的過程中突然暈倒，尿失禁，昏迷不醒人事，當時血壓240/130mmHg。經過醫院的專業檢查，診斷為腦出血。

此病例告訴我們，高血壓的病人并不只是在生氣、緊張時會發生腦出血。同樣，過度的歡喜、興奮也是會發病的。高血壓性腦出血常發年齡段為50～70歲左右，男性略多，春冬季易發，通常在活動和情緒激動時發病，出血前多無預兆，半數患者出現頭痛劇烈，嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數分鐘至數小時達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核、丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀；少數病例出現癇性發作，常為局灶性；重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。

高血壓是腦出血的主要病因，約占90%。隨著高血壓發病人數的增多及年輕化，腦出血也有增多及向中青年人發展的趨勢。因此，面對高血壓病的防治決不可掉以輕心。每種病都有適應性，所謂高血壓的適應性，就是指患者長期處在高血壓的病情中，身體逐漸適應了高血壓帶來的不適感，以為病情已大有好轉，但事實上血壓還是很高，發生腦出血等并發癥的危險性仍然存在。

腦內的動脈比身體其它器官中的動脈薄弱，缺乏肌肉及彈力纖維，在高血壓的不斷沖擊下，管壁隆起形成細小的膨出（即動脈瘤），主要分布在基底神經節和橋腦，少數見于大腦白質及小腦。當身體的血壓驟然增高時，這些微動脈瘤就會破裂從而引發腦出血。腦出血發病急，主要表現為血壓高、頭痛頭暈、惡心、嘔吐及意識障礙。腦出血最多發的部位是“內囊”，內囊是大腦皮層與腦干、脊髓聯系的神經纖維通過的一個部位的名稱，位于基底神經節與丘腦之間。內囊出血表現為“三偏癥”，即對側偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，右側偏癱的病人常伴有失語。小腦出血表現為顱壓高，頭痛劇烈，并伴有平衡障礙等小腦體征。腦干出血一般較重，昏迷較深，可有高熱及去腦強直或吞咽困難及反嗆等癥狀。

大腦出血超過30ml、小腦出血超過10ml時，應考慮手術治療，目前普遍應用的治療方法是“硬通道穿刺術”，療效好且損傷輕。后期的治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續出血、加強護理維持生命功能等，具體方法如下：

1.一般應臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。

2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物，必要時及時行氣管插管或切開術。有意識障礙、消化道出血者禁食24～48小時，必要時應排空胃內容物。

3.調整血糖。血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6mmol/L～9mmol/L之間。

4.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮靜止痛劑。

5.降低顱內壓。腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。

6.一般來說，病情危重致顱內壓過高出現腦疝，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。

7.康復治療。腦出血后，只要患者的生命體征平穩、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。