養老服務業供給側結構性改革的理論基礎與實踐

王先菊

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000)

1 供給側結構性改革的理論框架

1.1理論淵源——馬克思社會再生產理論 供給側結構性改革理論的源頭不是西方經濟學的供給學派，而是馬克思主義政治經濟學的社會再生產理論。

馬克思在其《資本論》(第二卷)第三篇“社會總資本的再生產與流通”部分詳細論述了社會再生產理論。馬克思提出了“社會生產的二部類”，即提供生產資料的部類Ⅰ和提供消費資料的部類Ⅱ，二部類年生產物總價值分別表示為Ⅰ(c+v+m)和Ⅱ(c+v+m)。

1.1.1簡單再生產理論的供給側結構性理論 在簡單再生產中，由資本家的m和勞動力的v組成的Ⅱ(v+m)全部在部類Ⅱ內部購買消費資料而得以價值實現，部類Ⅱ生產物的剩余Ⅱ(c)必須由部類Ⅰ的資本家以m和勞動力以v購買走而實現價值，即Ⅰ(v+m)=Ⅱ(c)，而剩下的Ⅰ(c)只能通過部類Ⅰ內部的生產者之間相互交換得以價值實現。因此，部類Ⅰ和部類Ⅱ內部實現Ⅰ(c)和Ⅱ(v+m)、部類間實現Ⅰ(v+m)=Ⅱ(c)，結構性均衡就是簡單再生產順流運行的條件。

1.1.2擴大再生產理論的供給側結構性理論 馬克思認為，擴大再生產，與生產物的絕對量毫無關系，卻不過在商品為一定量時，表示一定量生產物諸不同要素已有不同的組合，或不同的用途分配。

在擴大再生產中，與簡單再生產一致的是，兩大部類內部仍然要求保證Ⅰ(c)和Ⅱ(v+m)部分的價值實現，不同的是，部類Ⅰ的資本家將部分m不再用作消費，而是將其儲蓄到一定規模后增加對不變資本的投資，即△Ⅰ(c)，所以，假設m的儲蓄率為s，則部類間的結構就變成Ⅰ(v+s*m)=Ⅱ(c)。因此只有兩大部類內部和兩大部類之間按比例配置要素(資本)才能保證整個社會化生產的順暢運行。

1.2供給側結構性改革理論在我國的提出 在我國，凱恩斯主義的總需求理論指導下，通過出口擴大外需、通過招商引資和政策刺激擴大國內投資需求，實現了改革開放30多年來國內生產總值(GDP)高速增長的輝煌。在我們為經濟總量增長歡呼的同時，越來越注意到經濟增長≠經濟發展，高經濟增長并不必然帶來經濟結構的協調。高強度大規模的投資帶來部分行業產能過剩、“僵尸企業”出現，但基礎設施、養老服務、高端加工制造等戰略性、服務行業的投資不足，消費率尤其是居民消費率長期過低導致的內需不足、對外貿易依存度過高。一系列與高增長不協調的矛盾終于將經濟增速拉了下來，經濟進入“新常態”，進而引發了對解釋與解決經濟問題理論框架的爭論，對供給端、供需結構性問題的思考得到政府和學術界的關注。

在2015年11月10日召開的中央財經領導小組第十一次會議的講話中，習近平總書記首次提出“供給側結構性改革”的思想，指出供給側結構性改革是提高供給質量和效率。同年11月18日，習近平在亞太經合組織會議上發表了“要解決經濟深層次問題，必須推進經濟結構性改革，才能使供給體系更適應需求結構的變化。”同年12月召開的中央經濟工作會議上強調推進供給側結構性改革，是適應和引領經濟新常態的中國重大理論創新。完善了供給側結構性改革理論的措施和政策建議。

1.3綜合供給側結構性改革理論的產生淵源，供給側結構性改革理論可以總結為：一是供給側結構性改革理論的目的，即針對需求變動，主動提高供給質量、效率及有效供給，從而解決經濟發展的長期、深層次矛盾；二是措施，即 “三去一降一補”的去產能、去庫存、去杠桿、降成本、補短板；三是政策支持體系，即構建宏觀政策要穩、產業政策要準、微觀政策要活、改革政策要實、社會政策要托底。習近平總書記提出的供給側結構性改革理論不是供給理論，而是馬克思主義理論中國化的重要成果，是馬克思主義社會再生產理論精髓在我國的具體運用和發展，是為解決我國經濟長期發展中積累的結構性不協調問題及關乎長遠的障礙、阻力的理論創新。供給側結構性改革理論在實踐中得以繼續發展，內容不斷創新和完善。在黨的“十九大報告”中，增加了培育經濟發展新動能的改革方向。強調人的作用，要培養知識型、技能型、創新型勞動力及創新、創業精神企業家。強調完善的市場經濟體制和全面開放的市場環境更有利于市場主體的高質量、高效率供給。

2 養老服務業供給側的結構性問題

2.1養老服務機構及設施供給

2.1.1養老服務機構和設施總量過剩 養老服務機構和設施根據服務對象的不同分為城市養老服務機構、農村養老服務機構、社會福利院、光榮院、榮譽軍人康復醫院、復員軍人療養院、軍休所等七類。根據《中國民政統計年鑒》(2017)相關數據，截至2016年底，上述七類養老服務機構共提供378.8萬張養老服務床位，年末在院老年人219.8萬人，總體床位利用率58%。但是如果僅僅由政府公辦養老服務機構(社會福利院、光榮院、榮譽軍人康復醫院、復員軍人療養院、軍休所)提供顯然只能滿足1/3左右的老年人需求，遠遠供不應求。截至2016年底社區養老機構和設施、社區互助型養老設施的利用率分別為38.60%、33.70%。臨終關懷醫院的利用率為46.90%。僅從利用率指標評價總供給規模的高低，目前的養老服務結構及設施及相應的床位供給總量并不少，并不像一些研究成果所稱的供給不足，反而呈現供給總量相對過剩的事實。

2.1.2輔助性老年服務機構 為老年人養老服務提供輔助性服務的單位主要是一些維護老年人權益及功能發揮的保障機構。截至2016年底，全國共建成老齡事業單位1 828個、老年法律援助中心19 309個、老年維權協調組織70 305個、老年活動室(中心)358 530個，其中僅老年活動室(中心)服務供給就覆蓋了4 284萬老年人。

2.2養老服務床位供給 2006年政府發布養老服務業發展的指導意見后，政府及社會資本對養老服務業基礎設施建設的投資開始升溫。2007～2016年中國養老床位供給能力不斷提升，每千名老年人擁有養老床位量增長明顯。2010、2012年增長速度加快，2015速度開始有下降的趨勢。截至2016年底，養老床位供給總量合計為730.2萬張，比2015年增長8.6%。每千名老年人養老床位擁有量上升到31.6張，同比增長了4.3%，與發達國家50～70張/千名老年人的平均水平尚有差距。然而，由于養老床位的空置率總體達到50%左右，因此，雖然每千名老年人擁有養老床位量與發達國家的差距將近1倍，但養老床位供給總量整體表現出了供給相對過剩，因此，無序擴張的勢頭開始下降，2016年擴張速度較2015年有所放緩(圖1)。

2.3老年醫療機構及設施供給 相比其他年齡段的人群，老年人的健康更需要醫療護理的守護和介入，主要由老年醫院、其他醫院老年科、醫養結合機構臨終關懷醫院等專業機構提供，也包括對居家養老老年人送醫、送藥上門的社區衛生機構。

據《中國民政統計年鑒》(2017年)，2016年全國建有老年醫院3004家，床位數13.8萬張；全國老年醫療護理機構中的老年臨終關懷醫院1 660家，床位31 939張，年底在院人數15 053人，整體床位利用率只有46.9%。

圖1 養老服務床位數及每千名老年人擁有養老床位數

2.4養老服務人才

2.4.1養老護理服務人才供給 2016年我國僅失能人員4 300多萬，國際上失能老年人與養老護理員的配置標準是3∶1，若按此標準我國目前對護理員的需求量至少要1 300萬，而養老服務機構中的養老護理人員總量還不足50萬，持證人員更是不足2萬。2016年護理類專業在校大學生180萬人。2016年新增培養專業化的養老護理員8 528人，總量32 614人。2016年注冊登記的養老院就有2.9萬家，平均一個養老院只有不到2個專業性的養老護理員，可見目前的養老服務業專業化護理人員的缺口有多大。

2.4.2老年醫療衛生人才 2014年，全國養老機構中管理人員數量占比超過了40%，而包括醫生、護理人員在內的所有專業技術類人才僅占比58%。專業技術人才與年底入住老年人人數之比約為 1∶13，按民政部要求的“與健康老人1∶7的比例”尚有1倍的差距，更不用說“與一級護理老人1∶4的比例”；全年醫護人員志愿者服務人次為 415 643，平均每個養老機構僅 12 人次。

2.4.3老年服務與管理專業人才 2016年，全國有 88 所高等學校開設老年服務與管理專業，招生人數只有2 583 人〔1〕，比2014年3 890的招生規模少了1 307人〔2〕。 老年人的健康維護、管理與咨詢，膳食營養等專業服務人才的培養基本都在專科和職業院校，且招生形式不好。

養老資源、教育資源均相對豐裕的北京，養老服務專業人才的培養與輸出也未能有效滿足社會養老需求。截至2017年7月，北京養老服務人員供給總量為11 000余人，若按照一級護理標準要求的護理人員與老年人數量1∶4的配置比例，養老服務人員缺口超過2萬。

2.5資本要素 來自個人支付的補充養老服務目前難以收集數據，因此，本文僅考慮基本養老服務生產的資本要素。

基本養老服務供給的資本要素主要包括基本養老金、政府對基本養老金缺口的財政補貼，各種養老福利補貼，如高齡補貼、養老護理補貼等及各種政府對養老服務的轉移支付，如老年人困難扶助、最低生活保障支付等。見表1。

表1 2016年基本養老服務的資金供給

中央彩票公益金用于養老服務的支出主要包括中央財政用于國家養老服務信息系統運維項目59萬元、“夕陽紅”救助服務項目1 000萬元及地方政府用于老年人福利類項目131 072萬元等

2.6土地要素 土地國有性質限制了社會資本的使用自由，社會資本開辦養老機構的用地要通過政府的規劃才能獲得使用權，然而，作為經濟理性的地方政府規劃養老機構的意愿并不強。地方政府規劃養老機構的內生的主動性很弱，因為城鎮化快速推進的中國城鎮和城中村，最稀缺的要素就是土地，所以最能給當地政府帶來經濟收益的也是土地。稀缺的土地可以高價拍賣給開發商蓋商品房，不僅增加地方財政收入，更被看重的是帶來GDP增長的政績。如果通過規劃免費或低價租給社會資本蓋養老機構，不僅減少了拍賣土地的收入和政績，根據現在的政策要求，還要持續不斷地撥付養老床位補貼。

2.7供給成本高 養老供給成本主要包括土地成本、人力成本。由于人才、土地、資本要素的供給不足，抬高了要素價格，“未富先老”的國情又決定了養老服務消費的需求價格不高，低價格、高成本帶給供給方的經濟效益很難提升。全國老齡辦巡視員閆青春接受人民網采訪指出，全國(2015年)493.7萬張養老床位的空置率近38%，其中51%的民辦養老機構收入只能持平，40%的長年處于虧損狀態〔3〕。在參考的 137 家醫護型養老機構中，96%的養老機構的醫務室不能自負盈虧，在4%的盈利養老機構中有一小部分是醫院的附設機構。

2.7.1土地成本 隨著城鎮化的推進和城中村的改造，地價已經非常高。如果將養老機構建立在便利子女看望的市中心較好地段，則由此增加的土地級差地租就更高。如果選址在“與市”隔離的城郊，地價倒是便宜，但由于子女團聚不方便、醫護服務可及性差、服務人員招工難等，入住率又上不去，空置率高間接推高運營成本。

2.7.2人力成本 養老院現在請護理工非常難，因為護理工其實比普通家政人員的技術水平高，所以他的收入水平要比那些人高，但是這個成本民營養老院很難支付。如果請醫護人員來要求的報酬就更高了。如果養老機構通過內置醫務室實現醫養結合，因養老機構入住老人身體功能的特殊性，醫療診所需要24 h運營，這就需要最少2名全科醫生和2名護士，按照2016年度90個醫養結合試點中最低工資標準中最低的西寧市1 250元/月的標準為下限，按照平均工資中最低的漳州3 060元/月的標準為上限，醫養結合養老機構需要支付醫療護理人員年工資為(6～14.688)萬。這對微利甚至不盈利的養老機構而言負擔較重。可見養老機構設置醫療機構的成本相對較高。

2.8有效供給短板突出 老年人的消費需求已經從基本生活保障向更高層次的養老服務轉變，精神慰藉、文化消費、健康維護、醫療護理、臨終關懷等需求成為需求擴展的短板內容。現實中，一方面帶有醫護功能的養老服務供給不足，滿足不了入住老人的健康需求。另一方面，提供基本養老服務但收費較低的公辦養老機構供不應求，養老資源不足，而提供高端養老服務但收費較高的民營養老機構入住率低、空置率高，養老資源浪費。

2.8.1養老設施 目前全國2萬多個社區中，一大半配套設施還只是停留在“麻將室”階段。在擁有15 003萬老年人的2016年末，全國擁有的養老服務設施存量為：養老服務機構2.8萬個、養老床位672.7萬張、千名老人擁有床位30.3張。在國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知(國發〔2017〕13號)中用“嚴峻形勢”、“明顯短板”描述“十三五”時期養老體系建設情況。

2.8.2醫護型養老服務 截至2016年6月底，我國4萬多家養老機構中真正具備醫療服務能力的不到 20%〔3〕。為推進醫養結合型養老服務供給，政府在2016年6月和9月分兩批共設立了90個國家級醫養結合試點，涵蓋30個省(市、自治區)，但目前鮮有實質性進展。

2.8.3農村養老服務 從供養水平指標看，2015年農村五保集中供養和分散供養年人均標準分別達到5 883元、4 388元，同比增長 14%、14.1%。從供養比例看，截至2015年 11 月底，全國共有農村五保供養對象 519.3 萬人，其中集中供養 163.3 萬人，集中供養率僅達31.5%。68.5%需要供養的對象以分散供養的形式自我養老，供養標準是低保標準。

2.9部門間協調不暢 養老服務是個系統工作，涉及醫療、民政、社保、財政等眾多政府部門，社會資本辦養老機構還需要與工商、稅務、發改委等部門打交道。各部門互相推諉責任、各自為政的不協調，嚴重影響了養老服務供給的效率。

醫養結合型養老服務迎合老年人消費需求升級的趨勢，實現醫療護理服務與養老服務的有機融合，提高了服務供給的效率，屬于要適度擴大供給規模的有效供給。入住醫養結合型養老機構的老年人，看重的也是接受醫療護理服務的可及性和醫保報銷的便利性，是否納入醫保定點關系到能否享受醫保報銷。然而，在養老網注冊的 23 388家養老機構中只有502家(2.1%)納入醫保定點(表2)。2017年各省民政工作會議也紛紛提出了年度目標，如福建省提出的35%。

表2 養老機構納入醫保定點情況

3 養老服務供給側結構性改革的渠道

根據供給側結構性改革理論，為實現養老服務市場的順暢運行，不僅要求養老服務供給量和需求量上的總量平衡，供給側的生產端還要瞄準需求側的消費端，適應消費需求的總量與結構變化。供給側結構性改革理論強調對供給要素、產品和服務進行增量的適度擴大與存量的結構優化。

養老服務供給側結構性改革就是要瞄準老年人對養老服務的消費趨勢及消費擴展規律，對養老服務供給側的要素優化配置，適度擴大供給規模滿足日益增加的老年人口的需求，優化服務供給結構提供有效供給。老年人的養老需求分為五大類，即生存需求、感情需求、發展需求、價值需求和歸宿需求，從內隱的、物質的、家庭范圍的逐步向外顯的、精神的、社會范圍擴張。

3.1增加總量 老年人是為社會發展做出了貢獻的，政府應該保障所有的老年人得到基本養老服務，實現失能半失能、失智半失智、高齡、低保困難者及鰥寡孤獨者皆有所養，讓社會主義發展成果的獲得感在老年人群體中得到應有體現和提升。短期的總量擴張目標反映在養老床位的人口密度，醫養結合型設施占比區間及涉老服務人才培養、輸出規模等指標上。

3.1.1養老床位總量擴張 養老機構及養老床位是養老服務供給的客觀媒介，在2016年7月6日民政部、國家發改委印發的《民政事業發展第十三個五年規劃》中提出了到2020 年的目標是，養老床位數達到 35～40張/千名老年人，其中護理型床位比例不低于30%。《國務院關于印發“十三五”推進基本公共服務均等化規劃的通知》(國發〔2017〕9號)中提出的2020年基本社會服務目標是生活不能自理特困人員集中供養率不低于50%，護理型床位比例不低于30%。

3.1.2養老機構總量擴張 除了新建養老機構外，可以將現有閑置、低效醫療機構改為養老機構。目前大型綜合醫療機構衛生服務資源供不應求，但一、二級醫療機構資源卻利用不足、床位閑置，可以將其逐步改造成帶有養老功能的醫護型養老機構，從而擴大醫養結合型養老機構數量。同時，要“去”的僵尸企業基本都是國有性質，將其改造成公立醫養結合機構，對中青年再就業者進行養護職業培訓，合格后就地從事老年照護服務，可以同時解決化僵尸與補短板的問題。

3.2提質、增效增加有效供給

3.2.1醫護型養老 是指帶有醫療護理功能的養老服務模式，集醫療、康復、養生、養老為一體，“有病治病、無病療養”的升級式養老服務。醫護型養老服務是傳統照料式養老服務的升級。在日常生活照顧需求滿足后，隨著消費能力的提高和健康意識的提升，老年人還需要身體調養、疾病預防，對自己的健康進行投資，患病后需要接受治療和康復，臨終還需要舒緩治療，醫療護理服務成為老年人消費需求的主體。

醫、養分離的供給模式下，老年人對護理服務需求的滿足只能通過醫療機構來實現，結果造成對醫療資源的過度需求，造成“掛床”、“壓床”等現象的同時也浪費了醫保資金。同時，老年人多發心血管等突發性“急癥”疾病，缺乏醫療服務能力的養老機構難以提供及時有效的醫療服務，老年人的健康難以保障。

國外人口老齡化過程中也遇到了這樣的困境，如20 世紀 70 年代日本《醫療保險法》規定對 65歲以上老人醫療免費后引起了老年人住院規模的膨脹。1963～1993年間住院老年人增加了10倍，占據了1/2的病床，1/3老然后人住院時間超過 1 年。后來政府針對老年人需要長期護理服務的情況在1997年制訂了《護理保險法》，老年人在醫療機構的壓床現象才得以緩解〔4〕。

3.2.2專業化、社會化養老 根據2016年10月9日全國老齡辦發布的《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》，我國失能、半失能老年人總數約為4 063萬，占人口比例的18.3%。這些老年人對全天候的生活照顧、精神慰藉、專業化醫療護理服務的需求成為生活必要內容。我國已經進入工業化的中后期，更多勞動力從家庭走向社會參與到社會化大生產分工中，從農業部門轉移到工業和服務業部門，女性開始走出家庭參與社會化生產。我國女性社會勞動參與率1990～2010年間不斷下降，2010～2017年間基本穩定，2017年約為63.3%，高于(OECD)成員國57%、亞太國家62%的平均水平，我國女性對GDP的貢獻為41%〔5〕。 中國女性勞動參與率已經處于比較高的穩定水平，女性主要承擔家庭中長輩照料的家庭養老模式受到挑戰，養老服務走出家庭成為社會生產鏈條中的獨立產業成為必然趨勢。