懷舊療法對阿爾茨海默病患者的影響

林 琳 李茂全

(成都醫學院四川養老與老年健康協同創新中心，四川 成都 610500)

阿爾茨海默病(AD)是神經系統的退行性疾病，通常呈隱匿的進行性發展，臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認、執行功能障礙及人格和行為改變等全面性癡呆表現為特征，病因迄今尚未明確。據統計，全世界有5 000多萬65歲以上患有AD，估計到2020年將增加50%〔1,2〕，而我國AD達500萬，60歲以上老年人患病率為5%，80歲為20%〔3,4〕。目前，中國患AD人數已居世界第一，而只有21%得到了規范診斷。AD患者記憶受損主要是患病初期及近期記憶，雖然目前還沒有發現特別有效的治療方法，但相關研究表明心理社會干預對提高AD患者的生活質量有一定輔助作用，其中懷舊療法較為常用，通過不斷喚醒遠期記憶能力，反復加強思維活動，改善認知功能，延緩病情進展〔5～7〕。

在美國的護理措施分類系統中，懷舊療法定義為，通過對過去事件、情感及想法的回顧，幫助人們增加幸福感，提高生活質量及對現在有環境的適應能力〔8〕。在AD患者具體照護細節中，通常以一些比較具象的如照片、熟悉的物件、音樂和錄音等作為提示，使患者想起過去的經歷或事件并討論〔9〕。本研究通過對懷舊療法干預AD的臨床研究文獻進行系統評價，擬客觀評價懷舊療法對AD的療效。

1 資料與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：懷舊療法干預AD的隨機對照試驗(RCT)，語言限定于中文和英文；研究對象符合世界衛生組織(WHO)國際疾病分類(CID-10)、美國精神病學會《精神病診斷和統計手冊》第四版AD診斷標準，性別、民族、地區不限；干預措施：懷舊療法與其他干預措施(常規干預)比較；結局指標：簡易智能狀態檢查量表(MMSE)、日常生活活動能力量表(ADL)、社會功能活動調查(FAQ)、Cornell癡呆抑郁量表(CSDD)、自尊量表(SES)、老年抑郁量表(GDS)、老年癡呆患者生活質量量表(QAL-AD)。排除標準：重復發表的研究報道；重要資料報告不全且聯系作者未回復者；缺乏全文且聯系作者未回復者。

1.2檢索策略 計算機檢索：采用計算機檢索和手工檢索相結合，檢索國內外大型數據庫：中國學生文獻網絡出版總庫(CNKI，1979～2016)，萬方數據資源系統(WF，1989～2016)，維普期刊全文數據庫(VIP，1989～2016)，PubMed(1980～2016)，中國生物醫學文獻數據庫(CBM，1978～2016)，Cochrane Library(Issue 1,2016)。檢索策略根據各數據庫的要求制定，主要中文檢索詞：阿爾茨海默病、懷舊療法、回憶療法、3R護理、隨機對照試驗；主要英文檢索詞為：Alzheimer's disease，life review，life story book，3R nursing，randomized controlled trial。

1.3文獻篩選和資料提取 最終納入文獻的篩選由兩位評價員共同完成：(1)根據提前制定的納入和排除標準，排除不符合要求的文獻，并將排除原因詳細記載下來。(2)兩位評價員互相核對各自納入的文獻，通過討論或請第3名評價員幫助裁定一些存在爭議的文獻報道。(3)由2位評價員各自提取資料，建立資料提取表，對于存在爭議部分依然采取討論的方式解決。提取內容包括：文獻的一般信息、患者的基線資料、研究設計方案和實施方法、治療組與對照組的干預措施、隨訪情況、退出情況、不良事件報告等。

1.4文獻偏倚風險評估 內容包括：隨機分配方法是否正確、是否分配隱藏、是否使用盲法、結果數據是否完整、是否選擇性報告結果、是否有其他偏倚。

1.5資料分析 采用Revman 5.3進行Meta分析。①異質性檢驗：各試驗間的異質性采用χ2檢驗，檢驗水準α設定為0.1，異質性大小用I2表示，如果P>0.1，I2<50%，說明各報道在統計學上具有同質性，此時選擇固定效應模型合并效應量；如果P≤0.1，I2≥50%，說明各報道在統計學上具有異質性，此時選擇隨機效應模型，并進行亞組分析或敏感性分析；定性分析是異質性太大不能合并效應量時進行。②效應量合并：計量資料采用加權均數差(WMD)或標準均數差(SMD)，計數資料采用相對危險度(RR)，以95%可信區間(CI)表示。

1.6證據質量GRADE評級 結局指標的證據質量分級使用證據質量分級系統GRADE，本研究只納入RCT，因此將其設定成最高等級證據，研究的局限性、發表偏倚、研究的不精確性、不一致性、研究結果的間接性這5個方面都會影響證據的最終質量。

2 結 果

2.1納入研究的特點 共檢索到1 189篇文獻，最終納入11篇〔10～20〕，其中10篇中文文獻〔10～13,15～20〕，1篇英文文獻〔14〕。篩選過程中，第一輪依據題目及摘要篩除80篇，第二輪篩除198篇。納入研究質量評價：3項〔14,18,20〕采用隨機數字表，1項〔17〕采用抽簽法，其余均采用隨機方法，未提及具體隨機方法；11項研究〔10～20〕均未明確提及分配隱藏設計且對照措施均為常規護理(UC)；1項〔14〕采取單盲，其余均未實施或尚不明確；1項〔15〕研究有病例脫失，但沒有說明脫失病例數及原因；未出現選擇性報告情況。見表1。

表1 納入研究資料的基本特征

2.2療效分析

2.2.1MMSE評分 納入8項研究〔10～16，20〕，共489例患者，研究結果具有同質性(χ2=12.18，P=0.09,I2=43%)，通過固定效應模型合并效應量WMD=1.42，95%CI(0.85，1.99)。MMSE分值越高說明患者精神狀態越好，其合并效應量位于森林圖右側，可認為懷舊療法治療AD較常規護理在MMSE評分上有更好的結果，見圖1。

圖1 MMSE量表分析

2.2.2ADL 納入6項研究〔11～13,16～18〕，共362例患者，研究結果具有同質性(異質性檢驗χ2=9.39，P=0.09,I2=47%)，采用固定效應模型，對效應量進行合并WMD=-3.31，95%CI(-4.07，-2.25)。ADL分值越高說明患者生活自理能力減退越嚴重，其合并效應量位于森林圖左側，可認為懷舊療法治療AD較常規護理在ADL評分上有更好的結果，見圖2。

圖2 ADL量表分析

2.2.3FAQ量表 納入5項研究〔11,15,16,19,20〕，共320例患者，研究結果具有同質性(χ2=1.09，P=0.90,I2=0%)，采用固定效應模型，對效應量進行合并WMD=-2.57，95%CI(-3.06，-2.08)。FAQ量表分值越高說明患者社會功能減退越嚴重，其合并效應量位于森林圖左側，可認為懷舊療法治療AD較常規護理在FAQ評分上有更好的結果，見圖3。

2.2.4CSDD 納入2項研究〔14,20〕，共計166例患者，研究結果具有同質性(χ2=1.69，P=0.19,I2=41%)。對效應量進行合并WMD=-3.33，95%CI(-4.30，-2.36)。CSDD分值越高說明患者抑郁情緒越嚴重，其合并效應量位于森林圖左側，可認為懷舊療法治療AD較常規護理在CSDD評分上有更好的結果，見圖4。

圖3 FAQ量表分析

圖4 CSDD量表分析

2.3結局指標的GRADE分級 使用GRADE profiler軟件，MMSE為中級，ADL為低級，FAQ為低級，CSDD為低級。

3 討 論

AD主要表現為漸進性記憶障礙、認知功能障礙、人格改變及語言障礙等神經精神癥狀，病程呈慢性進行性，嚴重影響老年人社交、工作與生活，給家庭和社會帶來沉重負擔〔21,22〕。及時有效的心理社會干預可延緩該過程的發生，提高患者及其照顧者的生活質量〔23～25〕。懷舊療法被公認為改善AD患者認知功能和抑郁情緒方面最有效的非藥物干預措施。

劉艷存等〔26〕用懷舊療法對輕中度AD患者的影響進行了Meta分析，結果顯示懷舊療法可以改善AD患者的認知功能和抑郁情緒，未進行ADL評價，并將血管性癡呆、AD、混合性癡呆綜合評價。另檢索到3篇〔27～29〕相關Meta分析，1篇關于懷舊療法對AD患者的認知功能和抑郁情緒影響，并未得出有意義的結果；1篇得出了有意義的結果，但樣本量小；1篇證明懷舊療法可改善AD患者的認知功能和抑郁情緒。

本研究結果表明懷舊療法在改善患者的認知功能、提高語言能力方面優于常規護理對照組，在提高患者生活活動能力、社會功能等方面優于常規護理對照組，在改善患者情緒方面優于常規護理對照組。然而本研究納入的報道出現了偏倚風險，MMSE、ADL、FAQ、CSDD等評分量表的證據評級級別較低，未來的研究應該選擇更高質量的試驗納入。