烏司他丁治療老年肝部分切除術患者的療效及對應激性高血糖和胰島素抵抗的影響

劉 玲 方金鳴 余 聰 周 銳 彭曉紅

(華中科技大學附屬普愛醫院，湖北 武漢 430000)

肝部分切除術屬于上腹部手術，老年患者在實施重大手術過程中，極易出現應激性高血糖，這將會增加圍術期并發癥的發生率，影響術后正常恢復，而胰島素抵抗也是引發圍術期高血糖的重要因素〔1，2〕。近年來，烏司他丁作為蛋白酶抑制劑，對蛋白酶、彈性蛋白酶、透明質酸酶等多種水解酶的活性具有抑制作用，從而穩定細胞膜和溶酶體膜、抑制氧自由基和促炎因子的釋放，有助于緩解圍術期創傷性應激反應〔3,4〕。本研究旨在觀察烏司他丁對肝部分切除術患者圍術期應激性高血糖、胰島素抵抗的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年11月至2016年11月華中科技大學附屬普愛醫院接診的92例行肝部分切除術的老年患者，研究已獲該院倫理委員會批準實施。納入標準：①符合肝部分切除術適應證，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②肝功能Child A級；③年齡60～75歲；④對此次研究知情同意。排除標準：①腫瘤遠處轉移；②合并心、肺、腎等嚴重器質性病變；③近期內有手術史或重大創傷；④近期服用過對血糖有影響的藥物；⑤糖尿病史；⑥對研究藥物過敏。按隨機數表法分為兩組，每組46例。觀察組男26例，女20例；年齡61～75歲，平均(68.42±1.48)歲；ASA分級Ⅰ級41例，Ⅱ級5例；手術原因：肝癌41例，肝血管瘤3例，肝內膽管結石2例。對照組男29例，女17例；年齡60～74歲，平均(68.35±1.51)歲；ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級7例；手術原因：肝癌40例，肝血管瘤3例，肝內膽管結石3例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組入室均進行心率、心電圖、血氧飽和度等常規檢測，在入室后給予咪達唑侖2.0～3.0 mg、阿托品0.5 mg靜脈誘導。在麻醉誘導前，觀察組給予烏司他丁(規格5萬U，廠家：廣東天普生化醫學股份有限公司，國藥準字H19990133)靜脈注射，劑量40萬U；對照組給予等量的生理鹽水。兩組均使用異丙酚1.0 mg/kg，咪達唑侖3.0 mg、順苯磺阿曲庫銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導。術中麻醉維持均使用靶控輸注瑞芬太尼，靶濃度維持在3.5～5.0 ng/ml，并吸入七氟烷，七氟烷呼吸末濃度維持在1.5%～3.0%，給予順苯磺阿曲庫銨3.0 μg·kg-1·min-1靜脈輸注，并間斷靜脈注射芬太尼4.0～5.0 μg/kg。

1.3觀察指標 ①圍術期情況：包括手術時間、術中出血量、蘇醒時間；②血糖及胰島素抵抗情況：于T1(手術前)、T2(切肝后20 min)、T3(術畢)、T4(術后1 d)各時點，經中心靜脈導管采集血液樣本2 ml，使用ACCU-CHEK Performa便攜式血糖儀檢測血糖，采用穩態模式評估法計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)；③高血糖發生率：以血糖≥8.1 mmol/L定義為高血糖，記錄T3、T4時點高血糖發生率；④記錄術后并發癥。

1.4統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗和Fisher精確概率法。

2 結 果

2.1兩組圍術期情況比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術中出血量、蘇醒時間明顯少于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組圍術期情況比較

2.2兩組不同時間點血糖比較 兩組在T1時點血糖比較差異無統計學意義(P>0.05)，T2、T3、T4時點血糖均明顯高于T1時點(P<0.05)，觀察組T2、T3、T4時點血糖均明顯低于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組不同時間點血糖比較

與T1時點比較:1)P<0.05；下表同

2.3兩組不同時間點HOMA-IR比較 兩組在T1時點HOMA-IR比較差異統計學意義(P>0.05)，兩組T2、T3、T4時點HOMA-IR均明顯高于T1時點(P<0.05)，觀察組T2、T3、T4時點HOMA-IR均明顯低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組不同時間點HOMA-IR比較

2.4兩組圍術期高血糖發生率比較 觀察組在T3、T4時點高血糖發生率〔7例(15.21%)、4例(8.69%)〕明顯低于對照組〔18例(39.13%)、14例(30.43%)；χ2=6.646、6.907；P=0.010、0.009〕。

2.5兩組術后并發癥比較 兩組術后腹水、膽漏發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組急性低血糖、酮癥酸中毒發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

相關數據顯示，在肝臟疾病患者中，50%～70%的患者可伴有不同程度的糖耐量異常或代謝綜合征，而有15%的患者可進展成為肝源性糖尿病〔5〕。有報道指出，在此類患者實施重大手術過程中，機體的循環、解剖、病理生理均會遭受到嚴重的干擾，加之老年患者機體免疫功能衰退，圍術期的高血糖會令手術所致的病理改變增加，繼而增加手術失敗的風險〔6,7〕。此外，在病程較長且長期血糖控制不佳所出現的器官器質性損傷患者中，圍術期高血糖可進展成為酮癥酸中毒，或由于血糖的波動劇烈引發急性低血糖〔8〕。而在此過程中，胰島素抵抗也起著重要作用。

胰島素抵抗主要指各類原因導致的胰島素促葡萄糖利用率和攝取率降低，機體出現過多的代償性分泌，出現高胰島素血癥，若不采取及時的干預措施，極易進展成為2型糖尿病或代謝綜合征等，且可誘發一系列圍術期并發癥〔9,10〕。Kaibori等〔11〕報道稱，患者實施肝臟外科手術中，手術和麻醉的刺激可引發兒茶酚胺大量釋放，刺激交感神經興奮，引發應激性糖代謝障礙，并增加胰島素抵抗的發生率。楊平等〔12〕研究也顯示，在肝部分切除術中存在明顯的胰島素抵抗，部分患者在手術開始幾分鐘內就會出現胰島素抵抗，且持續狀態長達數周。

近年來研究發現，烏司他丁有助于改善代謝綜合征患者的胰島素抵抗，但其作用機制仍未得到明確闡明〔13,14〕。本研究結果顯示，使用烏司他丁的患者在各時點血糖和HOMA-IR水平均比使用生理鹽水的患者低，且使用烏司他丁的患者在術畢、術后1 d時高血糖的發生率明顯低于使用生理鹽水患者低。這可能是由于烏司他丁作為蛋白酶抑制劑，不僅對多種蛋白酶具有抑制作用，且可預防溶酶體釋放所致的過度炎癥反應，降低機體應激反應，避免肝糖原過度釋放，繼而實現緩解圍術期應激性高血糖和胰島素抵抗的目的〔15〕。訾雪劍等〔16〕動物試驗顯示，烏司他丁有助于緩解肝臟外科手術所致的應激反應，對肝功能、免疫功能均具有保護作用，在促進術后恢復中具有積極意義。于冬男等〔17〕報道也顯示，烏司他丁對不同年齡段的肝部分切除術患者圍術期應激性高血糖均具有抑制作用。此外，本研究還顯示，使用烏司他丁的患者術中出血量明顯較少、蘇醒時間更短，且術后急性低血糖、酮癥酸中毒發生率也明顯降低，提示烏司他丁在有效緩解圍術期應激性高血糖和胰島素抵抗后，有利于促進術后恢復，并減少并發癥的發生率。