高齡老年腰椎管狹窄癥的手術治療

李孟軍 周友良 王 駿 陸沛驊 曹俊培

(上海市第四人民醫院骨科，上海 200081)

高齡老年重度腰椎管狹窄癥(LSS)指腰椎管、神經根管、椎間孔極度狹窄并壓迫神經根或馬尾神經導致的嚴重臨床癥狀?？沙霈F嚴重腰腿痛和間歇性跛行，單次步行距離(IWD)甚至不足100 m，常合并大小便障礙、壓力性潰瘍等，病情持續時間長，并發癥多。本研究探討“Ω”形椎管減壓術對高齡老年LSS患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2010年1月至2016年12月高齡老年重度LSS患者臨床資料48例，男21例，女27例，年齡80～87歲，平均82.6歲，病程8～64個月，平均28.8個月。合并糖尿病15例，腦血栓后遺癥9例，右束支傳導阻滯3例，高血壓21例，竇性心動過緩3例，輕度貧血14例，坐骨結節壓力性潰瘍3例。隨訪時間6～43個月，平均24.3個月。

1.2手術方法 所有病人采用后路切口進入，全麻下手術。“Ω”形椎管減壓+后路椎弓根釘棒內固定椎板融合術。安放椎弓根釘后行椎管減壓，切除肥厚的椎板、增生的黃韌帶、關節突內側1/2骨質、切除上關節突尖部，擴大中央椎管、側隱窩及神經根管的入口和出口，對凸出的椎間盤纖維環行修平以擴大神經根管前壁，對硬脊膜、神經根通路徹底減壓，使減壓節段椎管在橫斷面上類似“Ω”形狀。減壓徹底后內安放固定棒和橫向連接固定，椎板植骨融合，探查無神經壓迫后結束手術，手術中自體血液回輸。

1.3手術適應證和禁忌證 ①下肢明顯神經性疼痛和功能障礙，尤其是大小便功能障礙；②間歇性跛行明顯且持續性加重，IWD<100 m，嚴重影響正常生活和工作，痛苦不堪；③重要臟器功能評估，可耐受手術。

1.4術后處理 術后6 h即可自由翻身，半臥位可以減緩心肺負擔，密切注意神智精神、心肺功能、血小板和血紅蛋白、血漿蛋白和電解質變化，48 h拔出引流管，3 d即可腰痛帶保護下地活動，1個月后可進行戶外活動，術后3個月可恢復自由活動。

1.5觀察指標 ①觀察患者手術出血量并記錄手術時間。②對比手術前后視覺模擬疼痛評分法(VAS)、日本骨科協會評估治療(JOA)評分改善情況。③對比手術前后IWD。④術后不良反應發生情況。

1.6統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

見表1?；颊呤中g均順利完成，重癥監護室(ICU)觀察治療1～2 d，手術出血量(385±120)ml、手術時間(164±79)min。手術前后，患者JOA、VAS評分比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。術后間歇跛行消失，滿1個月時IWD獲得明顯改善(P<0.05)。23例(47.9%)術后5～7 d出現坐骨神經痛等癥狀，經消炎止痛和神經營養藥物治療2 w緩解。8例(16.7%)術后發生血小板減少，經等對癥治療1 w緩解。7例(14.6%)并發上呼吸道感染。9例(18.8%)心功能不全加重者〔B型尿鈉肽(BNP)增高1倍以上〕。7例(14.6%)患尿路感染者。3例(6.25%)合并坐骨結節褥瘡患者，2例手術后Ⅰ期愈合，1例在手術后1個月愈合。11例(22.9%)患者出現短暫老年癡呆癥狀。無重度肺炎、腦脊液漏、心肌梗死、腦血栓等并發癥發生。

表1 手術前后JOA、VAS評分及IWD比較

3 討 論

LSS在高齡老年患者中發病率呈逐年增高趨勢〔1〕。由于老年人腰椎管退變增生，椎管內空間代償能力近乎消失，出現重度神經壓迫或椎間盤突出癥，疼痛難以緩解，嚴重限制患者行走能力，處于持續疼痛，甚至大小便失禁的嚴重狀態。加上老年人多合并糖尿病、貧血、腦梗死后遺癥、心肺功能不全等多種疾病，手術危險性較大，來自于家屬、患者、醫生的顧慮往往占據上風，由于保守治療難以奏效，病人常因極度痛苦而過早死亡。故手術治療成為解除痛苦的根本手段〔2〕。Giannadakis等〔3〕報告80歲以上老人術后并發癥的發生率與低齡組并無顯著性差異，且現代老人追求生命質量的欲望強烈，保證手術效果又避免手術風險成為研究關注的焦點。治療LLS的手術方式呈現兩極化趨勢，既有強調徹底減壓加三維融合的腰椎后路椎體間融合術(PLIF)、經椎間孔椎體間融合術(TLIF)、前路椎間融合術(ALIF)、腰椎及外側椎體間融合術(XLIF)等手術，也有追求“鎖孔”“鏡下”“精準”微創手術〔4〕。雖然鏡下微創技術可實現精準神經根減壓，保留骨韌帶結構，理論上可減少發生術后脊柱不穩定，但卻忽視了老年人腰椎不穩定已經存在，手術還是會加重這一不穩的趨勢，加上老年人多為多節段發病，微創手術減壓范圍小，術后癥狀復發率較高〔5〕。高齡老年人手術機會有限，因此，一次手術徹底減壓成為治療LSS的首選方案。行腰椎管和神經根管“Ω”形減壓手術，對硬脊膜、神經根通路徹底減壓，一次完成可以節約手術時間，直視下操作安全有效。本研究顯示，該技術可減少手術出血量、手術時間和手術風險，椎弓根釘內固定融合技術固定可靠，隨訪發現無釘子松動和移位發生，可見高齡和骨質疏松不是椎弓根固定的絕對禁忌證〔6〕，本組手術患者隨訪多達2年以上，并無因復發而返修的病例。

椎管減壓內固定手術后VAS評分、緩解指數、緩解率方面取得滿意療效。IWD是衡量LSS治療效果的重要指標，本研究中間歇跛行消失，IWD顯著增加，證明神經減壓的徹底。本組手術后發生血小板減少者高達16.7%，由于老年人造血能力差，失血消耗后難以短期自我造血補充，輸入的異體血細胞難以長期存活，因此，手術前后血細胞、血小板的變化應高度重視，對評估認為造血能力低下者應慎重手術〔2〕。術后5～7 d坐骨神經痛的原因可能在于：①椎管內出血、機械操作刺激、減壓造成神經反應性水腫所致，該疼痛不同于機械直接刺激，隨著炎癥消退，疼痛得到緩解；②椎間隙撐開增加神經根的緊張度，即神經根的張力，從而增加了神經根的敏感性和牽拉刺激，導致神經根雖然減壓充分，卻對新的緊張度難以適應，故神經適應后可逐漸緩解。馬尾神經受壓可導致臀部感覺運動功能減退，大小便失禁，長時間坐立可造成坐骨結節壓力性潰瘍，本研究中3例坐骨結節壓力性潰瘍，手術后由于神經支配功能恢復，特別是壓力性潰瘍經清創負壓引流術后，2例Ⅰ期愈合，1例換藥1個月后愈合，足見感覺和運動功能的恢復對壓力性潰瘍治療極為重要〔7〕。術后發生泌尿系感染、支氣管肺炎等并發癥隨著早期下床活動，很快治愈。部分患者出現老年癡呆癥狀可能與麻醉和水電平衡有關，多于1～2 w后緩解?？梢姟唉浮毙巫倒軠p壓加固定術達到即刻穩定和融合后的長期穩定，同時糾正腰椎畸形，恢復正常的椎體序列，使腰椎解剖力學和生理功能恢復正常，又避免TLIF、ALIF等手術對椎體間隙和周邊臟器的干擾〔8〕。Imajo等〔9〕研究了4 000余例患者資料認為80歲以上高齡組易發生出血風險、精神癥狀加重，老年癡呆加重等，而肺炎等并發癥發生率并不比80歲以下組更高，與本研究結果基本一致。所以，盡管高齡老年LSS多合并其他疾病，只要術前充分評估、積極預防，在完善風險告知和術前準備情況下可以規避風險，取得滿意療效。