侵入性檢查在老年社區獲得性肺炎患者臨床感染菌譜中的價值

田應選 余 敏 鞏曉峰 王 君 宋 敏 劉凌華 孫 莉 任小平

(陜西省人民醫院老年呼吸科，陜西 西安 710068)

快速明確社區獲得性肺炎(CAP)的感染病原學是成功治療的重要條件〔1〕。但由于臨床標本采集方法所限，通過普通痰及血培養所能確定的病原學陽性率低，診斷多受限制，尤其在臨床檢驗質控環節較為薄弱的醫療機構，對于CAP的病原學確證診斷更加困難。因此，通過相關技術方法的改進，進行CAP的病原學診斷是臨床一線醫生所關注的問題，尤其是老年人群，其年齡和體能因素導致臨床癥狀與感染過程不甚平行，迅速獲得確切的感染病原對治療意義更大。本文對臨床確診的CAP患者采用纖維支氣管鏡(FOB)聯合保護性毛刷(PSB)采集肺部病灶支氣管分泌物，行定量培養(QC)，探討該方法的安全性及觀察其最終病原菌的培養陽性率，比較其在CAP的病原診斷學中與傳統方法的優勢及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集陜西省人民醫院老年呼吸科及周至縣人民醫院呼吸科2012年1月至2015年12月住院CAP確診老年患者56例資料為研究組。男32例，女24例，年齡62～77〔平均(65.2±2.3)〕歲。選擇2012～2015年兩所醫院檢驗科細菌室的常規痰及鼻咽部分泌物培養結果統計資料數據60例為對照組。CAP的診斷符合2006年中華醫學會呼吸分會制定的CAP診斷治療指南標準〔2〕并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。CAP的病原學診斷根據呼吸道分泌物細菌學檢查。采用血清學免疫球蛋白(Ig)G/IgM抗體檢測，軍團菌PCR檢測法除外非典型病原體感染。排除器官移植后肺部感染患者、惡性腫瘤、胸腹部手術、人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)陽性患者、1個月內有過住院史患者、昏迷、吸入、人工氣道、長期經鼻留置胃管、腎衰竭等患者。

1.2儀器及方法 術前詳細詢問患者的既往心腦血管疾病病史，評估患者的體能狀況，術前行心電圖、血氣分析、出凝血時間、血小板等指標檢查。如既往存在冠心病病史者進行心臟超聲檢查。氣管鏡檢查前應用超聲吸入霧化丁卡因溶液15 min，術前5 min再次進行丁卡因噴霧進行喉及上氣道局部麻醉。纖維支氣管鏡采用富士EB-207S檢查鏡，PSB毛刷采用賀禮氏(HM-101A)一次性內鏡軟管式活檢毛刷。檢查前患者行胸部CT檢查，丁卡因噴霧局麻，內鏡經口咽通氣管逐級進入氣管到達CT所示病變肺段，行0.9%氯化鈉溶液沖洗氣管鏡前端。PSB端口采用聚乙二醇封閉，沿活檢孔逐級進入氣道，采樣后立即將PSB毛刷浸入1 ml滅菌用水中反復搖晃攪拌，將毛刷上所有分泌物溶于鹽水中，然后取0.1 ml接種于瓊脂平板及巧克力平板培養，24 h進行菌落分離，菌種鑒定及藥敏試驗，其分離培養的陽性界值為≥103 cfu/ml。應用K-B紙片藥敏法，選擇本地區及相關文件〔3〕對二級醫院的要求，所選定的常用抗生素，對肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白菌等常見菌進行耐藥性分析。

1.3病原學結果對治療療效評價 臨床療效在根據病原學培養結果進行指導臨床治療，患者療效采用國家衛計委《抗菌藥物臨床評價療效標準》分為：痊愈、顯效、進步、無效4個方面進行治療效果評定。對兩組進行為期4 w的隨訪，觀察治療總有效率的差異。

1.4統計方法 采用SPSS16.0統計軟件進行χ2檢驗，計算理論頻數(T)小于5時，使用Pearsonχ2校正公式。

2 結 果

2.1臨床特征 入院時有發熱47例，體溫37.9～39.2℃；9例入院時已無發熱。56例患者均有咳嗽(輕咳到劇咳不等)和咳痰，以白黏痰及膿痰為主，僅29例主訴有黃膿性痰。16例伴吸氣胸痛；12例有明顯的胸悶和氣短癥狀；2例出現咳血(痰血)。體征表現：53例查體可聞及程度不等濕性啰音，31例有明顯的肺部實變體征；6例有少至中等量胸腔積液。影像學表現：56例患者均進行肺部常規X線檢查及CT胸部平掃；其中2例患者因有咳血，加做高分辨CT以排除支氣管擴張癥。

2.2細菌學檢測及耐藥培養結果 56例患者全部采集到有效PSB標本，35例(62.50%)獲得培養陽性結果。革蘭陽性(G+)桿菌20例(57.14%)，革蘭陰性(G-)桿菌14例(40.00%)，1例(2.80%)為白色念珠菌。研究組陽性率顯著高于對照組，組間比較差異有統計學意義(χ2=3.90，P<0.05)。見表1。

表1 兩組細菌培養陽性結果比較〔n(%)〕

與研究組比較：1)P<0.05

2.34種常見菌的耐藥率及菌譜比較 細菌的耐藥培養結果可見，葡萄球菌屬對青霉素類藥物耐藥比例居高不下。4個菌種對紅霉素族藥物呈普遍耐藥狀態。對氨基糖苷及喹諾酮類藥物保持較高的敏感性 。見表2。

2.4臨床治療效果隨訪結果 根據藥敏治療結果進行抗菌治療調整，研究組7例(20.00%)患者進行了抗生素種類的更換；對照組6例(24.00%)進行調整治療。研究組治療總有效率(32例，91.43%)顯著高于對照組(19例，76.00%；χ2=5.13,P<0.05)。

表2 4種常見菌的耐藥率及菌譜比較(%)

3 討 論

CAP仍是當前重要的呼吸道感染疾病，尤其是在老年患者中，重癥CAP仍有相當的死亡率〔4〕。由于基層醫院CAP病原學檢查的滯后及社區抗生素的普遍應用，導致CAP的診斷治療多依賴臨床表現和影像學檢查。相關文獻資料的細菌流行病學調查多基于三級醫院和大型的綜合醫院，對于基層醫院的參考價值相對有限，并且存在理論和現實及地域經濟差異等方面的問題。對于CAP目前的臨床共識認為，肺炎鏈球菌仍是CAP的最常見致病菌，陰性桿菌所致CAP較肺炎球菌和非典型致病菌種相對較小〔5〕。一項納入了665例CAP的大規模多中心的臨床調查顯示：流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等陰性桿菌所占比率分別為5.4%、3.8%、1.0%；低于肺炎支原體(13.4%)、肺炎鏈球菌(6.1%)、和衣原體(4.8%)所占比率〔6〕。本研究中培養獲得細菌譜種類可見，占據主要菌種類型的仍為G+陽性菌，其中最為多見的是肺炎鏈球菌，從相關文獻的分析原因可能為應用PSB更能獲得病變部位的標本，并且送檢過程及時和易于控制，避免肺炎鏈球菌的死亡，提高了培養陽性率。另外，大腸桿菌屬等陰性桿菌占據相當比例，與普通培養方法幾乎無明顯區別，與國外及國內大型醫療機構的數據比較，其陰性桿菌屬病原學培養陽性率在20%～35%，其中以綠膿桿菌等陰性桿菌最容易分離和檢出〔7,8〕。因此，普通培養方法和PSB等方法的培養結果菌種構成比可能存在不同。盡管有學者通過胸壁細針抽吸肺組織提取物培養，可將病原菌的總檢出率提高到83%，但是在CAP的臨床診療工作中不能作為常規手段〔9〕。因此，PSB等方法可能具有更廣的適用范圍。本研究中肺炎鏈球菌仍對青霉素類藥物敏感，但葡萄球菌屬及桿菌屬對青霉素及紅霉素類藥物普遍耐藥。這些數據與當前的國內耐藥譜基本相似〔10〕。值得關注的是頭孢菌素類藥物的耐藥性普遍上升，盡管本收集資料是在基層及社區患者中獲得，但當前社區門診的頭孢類抗生素一直是主要應用品種，這個可能導致對頭孢類抗生素的敏感度逐年下降。因此，在基層社區門診加強抗生素的分級管理也是不容忽視的問題。綜上，CAP的病原學診斷方法學至關重要，無論是普通痰培養還是各種侵入性的或是有創檢查方法均有其優缺點，但是綜合靈敏度和特異度全面考慮，經FOB聯合PSB進行下呼吸道采樣的價值更為臨床所重視，嚴格掌握適應證在老年患者中的應用是安全的。隨著氣管鏡設備的推廣和普及，相信該技術將會具有更加廣闊的應用。