糖尿病足危險因素的多中心篩查及原因分析

戴薇薇 周秋紅 白姣姣 李強翔 童 奧 劉 敏 吳燕儀 程玉霞 蔡蘊敏 楊玉金 陳以蓮0 高素文 李 忠 付小愛

(中南大學湘雅醫(yī)院傷口中心，湖南 長沙 410008)

糖尿病足(DF)作為糖尿病的嚴重慢性并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來健康威脅，也增加了患者的醫(yī)療費用，已成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題〔1〕。在我國，糖尿病患者DF潰瘍的年發(fā)病率為8.1%，DF潰瘍患者的足潰瘍年復(fù)發(fā)病率達31.6%，年死亡率14.4%〔2〕，因此早期識別DF高度危險的患者，加強足部護理的健康教育和對危險因素的早期干預(yù)，對預(yù)防和減少DF的發(fā)生是十分必要，國際DF病工作組最新的DF病診治指南指出：識別DF病的危險因素，定期檢查和評估具有危險因素的足是防治DF病的關(guān)鍵要素。為了進一步探討DF危險因素的發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素，本研究采用多中心聯(lián)合橫斷面調(diào)查的方法對糖尿病患者進行DF危險因素的篩查。

1 對象及方法

1.1研究對象 采用整群抽樣的方法，于2015年11～12月隨機抽取全國8個省市11所三級甲等醫(yī)院符合要求的糖尿病患者477例，男250例，女227例，平均年齡(61.14±13.70)歲，糖尿病病程(9.46±7.43)年。納入標準：①符合WHO 1999年糖尿病的診斷；②無語言交流障礙；③自愿參與本研究；排除標準：①嚴重的認知功能障礙；②合并抑郁等精神疾病。

1.2測量工具

1.2.1一般資料 一般資料采用自行設(shè)計的量表，調(diào)查研究對象的人口社會學特征和與疾病相關(guān)的資料，包括患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、糖尿病病程、空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)、鞋襪穿戴情況等。

1.2.2DF高危因素評分量表 用Gavin足危險因素加權(quán)值積分方法評價〔3〕〔血管病變=1分，足部畸形=2分，保護性感覺缺失=3分，心臟疾病和(或)吸煙史=1分，病史>10年=2分，合并腎病或視網(wǎng)膜病變=1分，以前有足潰瘍或截肢史=3分；累計得分為1～3分=低危足，4～8分=中危足，9～13分=高危足〕，其中血管病變通過詢問患者有無足部發(fā)冷、靜息痛和間歇性跛行及觸診足背動脈和脛后動脈判斷；足結(jié)構(gòu)畸形通過采用足部體查是否有高弓足、扁平足、拇外翻、爪形趾、錘狀趾、胼胝等判斷；保護性感覺缺失采用SemmesWeistein5.07/10 g單尼龍絲檢查〔4〕；合適的鞋子宜大小合適、圓頭、防滑、透氣性好，且鞋底不宜太薄；合適的襪子宜淺色、無破損，且襪口勿太松或太緊〔5〕。其他項目通過詢問病史及實驗室檢查結(jié)果進行判斷。

1.3資料收集 調(diào)查員均為糖尿病專科護士或造口傷口專科護士，在調(diào)查之前對調(diào)查流程和篩查技能進行統(tǒng)一培訓和考核，確保資料收集的準確性、一致性和可信性。DF高危因素篩查結(jié)果以下肢和足部癥狀和有關(guān)DF的檢查結(jié)果中最嚴重的情況為準。為獲得真實效果，向患者解釋本研究的研究目的和意義，填寫知情同意書，盡量由受試者自行填表，對文化水平低或視覺障礙者由調(diào)查員負責詢問并填寫完成。完成測評后，調(diào)查員立即逐項檢查，及時補漏和糾正錯誤，以確認資料的合格。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、方差分析和多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1DF危險因素篩查結(jié)果 對477例糖尿病患者進行DF危險因素篩查，病程≥10年者205例，有血管病變者186例，合并腎病或視網(wǎng)膜病變者165例，有足潰瘍史或截肢史者35例，存在足結(jié)構(gòu)畸形者250例，保護性感覺缺失者250例，有心臟疾病和(或)吸煙史者130例。根據(jù)Gavin足危險因素加權(quán)值積分方法評價DF的危險程度，評分為(3.97±2.86)分，其中不存在DF高危因素的人群61例(12.8%)，低危足174例(36.5%)，中危足208例(43.6%)，高危足34例(7.1%)。

2.2DF危險因素的單因素分析結(jié)果 年齡、文化程度、病程和鞋襪不適均為DF的危險因素，見表1。

2.3DF危險因素的多因素分析結(jié)果 根據(jù)單因素分析的結(jié)果，以DF危險因素得分為因變量，以年齡、文化程度、病程和鞋襪不適為自變量，進行多元逐步回歸分析，檢驗水準α入=0.10，α出=0.15，結(jié)果顯示，進入回歸方程的自變量為年齡、糖尿病病程和鞋襪不適，結(jié)果見表2。

表1 DF危險因素單因素分析分)

表2 DF危險因素的多元線性逐步回歸分析

R=0.426；R2=0.182；F=50.899；P<0.001

3 討 論

DF是下肢遠端神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞〔6〕，其危險因素包括血管及微血管病變(主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病)，足畸形、血糖控制不良和吸煙等〔7〕。本研究糖尿病足危險因素評分為(3.97±2.86)分，約87.2%的患者存在DF發(fā)生的危險因素，其中中高危患者占50.7%，比歐召容等〔8〕的調(diào)查結(jié)果高，這可能與本研究所選人群年齡及糖尿病病程較長有關(guān)。在篩查的DF危險因素之中，以足結(jié)構(gòu)畸形和保護性感覺缺失發(fā)生率較高，均超過了50%，本研究常見的足結(jié)構(gòu)畸形為高弓足、扁平足、拇外翻、錘狀趾、胼胝和夏科關(guān)節(jié)病，其發(fā)病機制與糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變、不合適的鞋襪擠壓及運動方式不恰當?shù)扔嘘P(guān)〔9〕，因此預(yù)防足結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生重點在于預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變和周圍血管病變、建立良好的鞋襪穿戴習慣〔10〕和掌握合理的運動方式。保護性感覺缺失是DF周圍神經(jīng)病變中最嚴重的情況，本研究中糖尿病患者保護性感覺缺失的發(fā)生率為52.4%，有研究表明超過70%的DF潰瘍與周圍神經(jīng)病變有關(guān)〔11〕，且周圍神經(jīng)病變是DF潰瘍和截肢的第一危險因素，長期神經(jīng)病變可使足部皮膚感覺減退或喪失，壓力感覺域值上升，足底壓力承受部位改變，肢體對外界不適刺激的反應(yīng)減弱，這種情況下患者足部易受到物理因素損傷，如創(chuàng)傷、磨損、燙傷及視力不好自剪趾甲而受傷，尤其是穿鞋或足趾畸形等造成DF的發(fā)生〔12〕。周圍血管病變作為DF的第二大危險因素，主要包括周圍動脈病變和微血管病變，血管病變可以使血管硬化狹窄，影響血供，皮膚組織缺血、缺氧、代謝障礙，肢端發(fā)生潰瘍壞死〔13〕。本研究中糖尿病周圍動脈病變的發(fā)生率為39.0%，比胡曉昀等〔10〕的調(diào)查結(jié)果偏低，本研究糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變，發(fā)生率為34.6%，與胡曉昀等〔10〕的調(diào)查結(jié)果相近。本研究通過調(diào)查477例糖尿病患者結(jié)果顯示DF潰瘍史的發(fā)病率為7.3%，與常寶成等〔14〕報道的DF患者占同期住院糖尿病患者的8.57%相近，但比范麗鳳等〔15〕和倪秀梅等〔16〕調(diào)查的足潰瘍率12.78%～23.9%較低。有研究表明糖尿病患者若存在潰瘍病史，其復(fù)發(fā)潰瘍的風險增加10倍左右，孫好杰等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)DF患者發(fā)生潰瘍后 1、3和5年的累積新發(fā)潰瘍率為 27.3%、57.2%和76.4%。因此對于有潰瘍史的患者需要進行持續(xù)隨訪，早期識別并盡快解除危險因素，每1～3個月就應(yīng)該進行一次DF風險篩查〔7〕。

本文多元逐步回歸分析的結(jié)果顯示年齡是DF危險因素的影響因素，年齡越大，DF危險因素越高，這與倪秀梅等〔16〕的調(diào)查結(jié)果一致。這可能與高齡的糖尿病患者本身的生理、心理和社會功能有關(guān)，具體體現(xiàn)在：①年齡大，生理功能衰退，合并的慢性疾病較多，②年齡大、文化程度低，不愿主動學習；③社會認知功能低下；④常常關(guān)注血糖變化及飲食控制而忽視了足部的護理等。因此對于高齡糖尿病患者，護理人員除了單純的講授方式基礎(chǔ)上配合現(xiàn)場示范之外，更要考慮到老年患者的學習特點，利用圖文并茂的PPT、圖表或者視頻采取淺顯易懂的口頭語言耐心地對其進行一對一的管理，提高患者的自我防護意識，逐步改變不良行為，并建議其更為頻繁地進行足部的檢查與護理。

DF的發(fā)生是一個漫長的過程，與糖尿病的病程密切相關(guān)，多元逐步回歸分析的結(jié)果顯示糖尿病病程是DF危險因素的影響因素，糖尿病病程越長，DF危險因素越高，與童奧等〔18～20〕的研究結(jié)果一致，但與倪秀梅等〔16〕的研究結(jié)果相反，這可能與糖尿病病程越長，長期高血糖水平造成患者神經(jīng)及血管的損害程度越大，患者易合并各種慢性并發(fā)癥有關(guān)。由此可見在糖尿病發(fā)病早期進行危險篩查，盡早篩查糖尿病患者DF危險因素，根據(jù)篩查結(jié)果及早地進行合理的干預(yù)是預(yù)防足部并發(fā)癥的第一步。美國糖尿病協(xié)會(ADA)預(yù)計早期正確的足部護理至少能預(yù)防50%以上糖尿病相關(guān)的截肢〔21〕。

本文顯示，鞋襪不適是引起糖尿病患者足部潰瘍的原因之一，鞋襪穿戴合適可以有效度減少足部異常壓力，減少胼胝、潰瘍的發(fā)生，預(yù)防足部損傷〔22，23〕。本研究顯示37.6%的患者鞋襪穿戴不適，主要包括穿尖頭鞋、高跟鞋 、前后暴露的涼鞋、鞋子不透氣不防滑及襪子緊口破洞等。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示鞋襪不適是影響DF危險因素的影響因素之一，合理的穿戴鞋襪有利于降低DF危險因素評分，從而降低DF的發(fā)生。因此在護理糖尿病患者過程中，應(yīng)當根據(jù)篩查表的結(jié)果對患者進行健康教育，告知患者正確的鞋襪穿戴方法，根據(jù)Tovey原則，即：①能減少足底壓力、震動和切變力，能適應(yīng)、穩(wěn)定和支持已變形的足；②鞋要適合足的形狀和大小；③足趾部分及足背有充足的空間，根據(jù)足部形狀及水腫狀況調(diào)整系鞋帶鞋子的大小；④ 足跟部位舒適、合腳；⑤鞋子應(yīng)適當限制關(guān)節(jié)的活動；⑥平衡有困難的患者應(yīng)穿戴寬松和低后跟鞋〔24〕，可建議患者選擇合適的鞋襪，鞋子要合腳且鞋頭寬大，使足趾在鞋內(nèi)稍可活動，不受擠壓，其次鞋子透氣性較好，以減少腳汗對皮膚的刺激以及降低真菌感染，避免穿高跟鞋和尖頭鞋等，且每天檢查鞋是否平整和鞋內(nèi)有無沙粒等異物。襪子則選用質(zhì)地要軟和吸收性能良好的棉線襪，襪口的松緊要合適，不要過緊而影響血液循環(huán)，襪子要每天換洗。

綜上所述，目前糖尿病患者高危足的發(fā)生率較高，DF的危險因素較為復(fù)雜，在所有DF危險因素當中以足結(jié)構(gòu)畸形和保護性感覺缺失的發(fā)生率較高，且DF危險因素受到患者年齡、糖尿病病程及鞋襪不適的影響，患者年齡越大，糖尿病病程越長，鞋襪不適，其DF危險因素評分越高。