胃腸道間質瘤的螺旋CT征象與病理對照分析

王曉明

【摘 要】目的：探討胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的螺旋CT征象與其惡性度的關系。資料與方法：80例GIST患者術前均行螺旋CT平掃和增強掃描，著重觀察螺旋CT征象，結合病理組織學分級對照分析。結果：80例中，腫瘤發生于胃42例，十二指腸10例，空回腸22例，結腸2例，腸系膜4例。良性者，CT表現為直徑多﹤5 cm，邊界清楚，密度均勻，呈輕度均勻強化。惡性者，CT表現為直徑多≥5 cm，邊緣分葉，瘤體內低密度壞死，瘤體明顯強化，瘤內可見點狀、條狀粗亂的血管，散在分布的細小鈣化，周圍組織侵犯或遠處轉移。結論：GIST的形態、大小、邊界、密度、強化方式及核分裂與其良惡性呈顯著正相關，其差異有顯著統計學意義（P﹤0.05）。螺旋CT對GIST的定位定性診斷有較高價值。

【關鍵詞】胃腸道間質瘤；螺旋CT；病理

【中圖分類號】R735 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）09--01

胃腸道間質瘤（Gastrointestinal stromal tumors GIST）是指起源于胃腸道壁及網膜、腸系膜上，以瘤細胞過度表達CD117和CD34為特點的間葉源性腫瘤[1]。以往常被誤診為平滑肌類腫瘤和神經原類腫瘤。隨著免疫組化和分子技術的發展，其撿出率日益增多，既往從臨床、病理角度研究其生物學特性的文獻較多，而從影像表現分析其良惡性的文獻較少。本文收集80例經手術病理證實的胃腸道間質瘤患者，著重觀察其螺旋CT征象，從而探討GIST的螺旋CT征象與其惡性度的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集經手術病理確診的GIST 80例，男30 例，女50 例，年齡27～80歲，平均57.9歲。主要臨床癥狀有消化道出血40例，腹部包塊22例，腹痛10例，腹脹8例，不明原因貧血2例，體檢發現4例。病程半月～一年。

1.2 檢查方法：采用飛利浦128排256層螺旋CT機，120～140kV，210～250mA，螺距1～1.3，掃描層厚5～10mm，重建層厚3～5mm，掃描范圍視病變部位而定，采用上腹部或全腹部掃描。所有患者均包括平掃和雙期或三期增強掃描。掃描前禁食6h以上，口服溫開水或2%泛影葡胺800～1200ml。掃描前15～20min肌肉注射654-220mg，上機前再口服溫開水500ml，增強掃描從肘靜脈快速團注歐優維顯300100ml，速率2.5ml/s～3ml/s 。掃描序列包括動脈期（25s～30s）、門脈期（60s～70s），部分患者加掃延遲期（3～5min）。

1.3 圖像分析：由2位經驗豐富的影像診斷醫師進行盲法閱片并記錄。觀察內容包括：腫瘤的生長部位、數目、形態、大小、生長方式（腔內型、腔外型、跨壁型）、邊界（清晰或不清晰，邊緣有無突出和侵犯），密度（均勻或不均勻，有無鈣化、壞死和氣體）、鄰近和遠處轉移（淋巴結腫大、肝臟轉移、腹壁結節、腹水等）。GIST大小標準參照文獻以直徑5cm為分界。

1.4 良惡性判斷病理診斷標準：病理診斷參照2004年GIST國際會議Miettinen提出的標準，分為良性間質瘤（無惡性指標），交界性間質瘤（僅具備1項潛在惡性指標）和惡性間質瘤（具備1項肯定惡性指標或2項以上潛在惡性指標）。肯定惡性指標為：1.腫瘤為浸潤性，出現局部粘膜及肌層浸潤或鄰近臟器侵犯；2、遠處轉移。潛在惡性指標：1.胃間質瘤核分裂數>5/高倍鏡視野（HPF），腸間質瘤>1/HPF。2、間質瘤直徑較大，胃間質瘤>5.5cm，腸間質瘤>4cm。3、腫瘤壞死明顯。4、細胞核異型性明顯。5、腫瘤細胞生長活躍，排列密集。6、鏡下可見粘膜固有層或血管浸潤。7、上皮樣間質瘤中出現腺拋狀結構或細胞球結構。

1.5 統計學分析：實驗結果用均數±標準差（）表示，數據以Stata7.0統計軟件包處理，應用確切概率法和卡方檢驗分析數據，以P<0.05 認為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 手術病理結果：80例GIST中，良性14例，惡性66例（交界性24例和惡性42例）。單發64 例，多發16例。腫瘤發生于胃部42例，十二指腸10例），空回腸22例，結腸2例，腸系膜4例。腔外型30 例，跨壁型18 例，腔內型32例 。

2.2 GIST臨床特點、免疫病理與良惡性對照：本組80例GIST中，年齡27～80歲，其中50歲以上占82.5%（66/80），腫瘤大小不一，最大直徑 0.9～22.4cm，平均7.99±4.77cm，核分裂像2～26/ HPF，平均11.15±6.16/HPF，通過統計學分析GIST的良惡性與性別、年齡無明顯相關性，而與大小、核分裂有顯著相關性。本組病例中CD117陽性82.5%（33/80），CD34陽性75%（60/80），Vemetin陽性57.5%（46/80），S-100 陽性40%（32/80），SMA陽性32.5%（26/80），通過統計學分析GIST的良惡性與其免疫組化表型無相關性。

2.3 螺旋CT征象與病理對照：本組中良性14例，CT表現為直徑多<5cm，邊界清楚，密度均勻，呈輕度均勻強化。惡性66 例，CT表現為直徑多≥5cm，邊緣分葉，瘤體內有低密度壞死，腫瘤實體明顯強化，瘤內可見點狀、條狀粗亂的血管，散在分布的細小鈣化，周圍組織侵犯或遠處轉移。通過統計分析，GIST的形態、 大小、邊界、密度、 強化方式與其良惡性有相關性，P<0.05，其差異有顯著意義。盡管本組中轉移和壞死無相關性，但是不難發現，在14例良性中，無一例出現壞死和轉移，可以側面反映出出現轉移和壞死也提示惡性傾向。

3 討論

GIST相對少見，約占胃腸道腫瘤的0.1%～0.3%。可發生于食道至直腸的任何部位，也可發生于網膜、系膜和腹膜后，其中以胃和小腸最為常見。本組中胃部42例和小腸32例，共74例，占92.5%（74/80）。該腫瘤臨床缺乏特異性，多見于50歲以上中老年人，發病中位年齡為50～60歲。本組平均年齡57.9歲，其中50歲以上66人，占82.5%（66/80）。通過本組研究，其惡性度與發病年齡及性別無明顯相關性。GIST多發生于胃腸道肌層，早期腫瘤較小往往缺乏癥狀，當腫瘤較大，可因覆蓋在其腔面的粘膜出現破潰引起消化道出血而就診，因此，臨床最常見的癥狀為消化道出血，其次為食欲減退、腹脹、腹部包塊、上腹部隱痛等。目前病理診斷GIST良惡性的標準尚有分歧，多數學者認為腫瘤的大小及有絲分裂率是判斷良惡性的主要標準。腫瘤最大徑>10cm（小腸5cm），有絲分裂率>10/50HPF為惡性；直徑<5cm（小腸2cm），有絲分裂率<5/50HPF為良性，介于兩者之間為交界性。GIST的良惡性與腫瘤大小、核分裂有顯著相關性。雖然較大腫塊和高核分裂像常提示惡性腫瘤，但是小腫塊和低核分裂像并不能完全除外惡性可能。隨著隨訪時間的延長，任何產生臨床癥狀而尋求治療的GIST都有可能表現為惡性[2]。

目前通過研究GIST螺旋CT表現來判斷其良惡性的文獻報道較少，結合本組樣本數據，GIST的螺旋CT表現與其良惡性有顯著相關性，即腫瘤的形態、大小、邊界、密度、強化方式以及是否轉移，可以術前提示惡性的可能。1.腫瘤的形態與邊界：良性者形態多規則，邊界多清晰，周圍脂肪間隙清晰，無浸潤，而惡性者分葉狀多見，容易侵犯鄰近組織器官。2、腫瘤的大小：多數學者認為腫瘤>5cm有惡性傾向，瘤體越大，越傾向于惡性。3、腫瘤的密度：腫瘤密度不均勻常常提示惡性，瘤體較大時腫瘤中心壞死而造成密度不均勻，腫塊內可見散在分布的細小鈣化，相對少見，多位于腫塊邊緣，少數位于腫塊中心。4、腫瘤的強化方式：GIST多為富血供腫瘤，良性者強化多均勻，而惡性者多表現為不均勻間隔樣強化，中央壞死區無強化。5、腫瘤是否伴有轉移：出現周圍組織侵犯或遠處轉移是惡性的可靠征象，常見肝臟、腹膜、系膜等轉移，但淋巴結轉移較少見。6、腫瘤壞死：較大腫塊內部密度多不均勻，容易液化、壞死、囊變。

螺旋CT雙期或多期掃描不僅可以清楚顯示GIST的發生部位、腫塊大小、形態、密度、輪廓及生長方式，與周圍組織器官的關系以及是否有遠處轉移。還有利于顯示粘膜、肌層及漿膜等胃腸道壁的結構，有助于發現間質瘤粘膜下間葉組織腫瘤的特征。可以觀察腫瘤內部的情況，是否有壞死、囊變、出血及鈣化等，特別是對于部分腫瘤可以清楚顯示其供血動脈及其與鄰近血管的關系，通過其影像學特征表現分析，初步判斷GIST的良惡性，為其術前診斷和判斷預后提供幫助。

參考文獻

郭萌，高劍波，楊學華，等.胃腸道間質瘤與良惡性的判斷[J].中國實用醫刊，2008，35（2）.

唐業斌，王輝，黃建軍，等，胃腸道間質瘤的診斷價值[J].中國醫學影像技術，2008，24（9）.