術前術后均使用雙氯芬酸鈉栓在預防ERCP后胰腺炎及重癥胰腺炎的應用

王曉

【摘 要】目的：探討術前術后均使用雙氯芬酸鈉栓在預防內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）后胰腺炎的應用。方法：收集行ERCP+EST+ENBD的患者200例，隨機分為2組，每組100例，兩組術后都給予抗炎，補液，抑酸，抑酶等常規治療，其中干預組于術前30min給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門納入，術后立即給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門納入，空白組術前未予處理，觀察其術前及術后24h血清淀粉酶水平，評估ERCP術后PEP及高淀粉酶血癥發生率及嚴重程度。結果：兩組在年齡、性別、ERCP手術方式及操作時間等方面差別均無統計學意義。PEP發生率空白組為18%（18/100），干預組為7%（7/100），2組術后PEP總體發病率差別有統計學意義（χ2=5.531，P=0.019）。 術后高淀粉酶血癥總體發病率差別無統計學意義（χ2=1.143，P=0.285）?？瞻捉M發生重癥胰腺炎3例，干預組未發生。結論：術前術后均使用雙氯芬酸鈉栓能有效預防PEP的發生，能有效減少重癥胰腺炎的發生。

【中圖分類號】R473.23 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）09--01

ERCP+EST（EPBD）+ENBD作為一種微創、高效的方法，在處理膽總管結石所致的膽道阻塞方面得到了廣泛的認可。俞亞紅等[1]對202例EST術后的患者進行分析后得出，EST的成功率為98.01%，早期并發癥的發生率為4.04%，包括急性胰腺炎的發生率為3.54 %，出血的發病率為0.5%[2]。何亞龍等[3]等對76例EPBD術后的患者進行分析得，EPBD的取石成功率96.1%，并發癥急性胰腺炎的發病率為10.4%，高淀粉酶血癥的發生率為10.96%。目前國內外研究提示ERCP+EST（EPBD）具有相當高的成功率，約90%，適應證廣泛，即排除全身狀況極差者；食管、幽門、十二指腸球部狹窄，十二指腸鏡無法通過者；患有嚴重凝血功能障礙及出血性疾病患者，其余均可采用該術式。但同時也帶來一系列術后并發癥，包括膽道感染、出血、穿孔、高淀粉酶血癥和急性胰腺炎等，而其中ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis）是最常見也是最為兇險的并發癥，其發生率可達2%～15%。PEP的發生不僅增加患者的身心痛苦，同時大大增加住院時間及費用，少數急性胰腺炎可發展為重癥胰腺炎，預后較差，并發癥明顯增多，甚至威脅病人生命。ERCP術后胰腺炎給患者帶來經濟、精神上的負擔，因此預防ERCP術后胰腺炎成為重點、難點。研究表明非甾體抗炎藥（NSAIDs） 能有效抑制炎性因子進而減輕胰腺炎的炎癥反應。在歐洲消化內鏡學會2014 年6 月更新的指南中推薦NSAIDs 作為降低PEP 發生率的藥物，且只有在直腸給予吲哚美辛或雙氯芬酸才可起效。目前對吲哚美辛栓的研究較多，包括給藥時間、劑量等，而雙氯芬酸鈉栓的研究較少，雙氯芬酸鈉栓其鎮痛、抗炎作用比吲哚美辛強2.25倍，本研究旨在探討術前術后均使用雙氯芬酸鈉栓預防ERCP術后胰腺炎的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取青海紅十字醫院2014年1月-2016年12月行ERCP診療的患者200例，本組全為治療型ERCP，其中男性87例，女性113例，年齡35-81歲，中位年齡53歲。納入標準：（1）術前血清淀粉酶正常；（2）術前影像學提示胰腺組織正常；（3）膽管結石。排除標準：（1）非膽管結石疾??；（2）近期使用NSAID藥物；（3）術前血清淀粉酶異常或急慢性胰腺炎；（4）消化性潰瘍（5）腎功能不全；（6）泛影葡胺過敏者；（7）凝血機制異常；（8）對雙氯芬酸鈉過敏

1.2 方法

1.2.1 所有患者術前常規行血常規、肝腎功能電解質、凝血六項、血淀粉酶脂肪酶檢查，禁食水8 h。干預組于術前30min給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門納入，術后立即給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門納入，空白組未予處理。造影劑選用稀釋的碘佛醇，電子十二指腸鏡選用Olympus TJF260 型。ERCP取石均由同一位經驗豐富的操作者按照常規內鏡操作步驟完成，即在膽管造影明確結石大小、數量、位置等情況后，通過取石網籃取石；取石困難時，可選擇球囊擴張、十二指腸乳頭單純切開或機械碎石等操作完成取石。術后常規留置ENBD引流管，治療上均給予禁食水、抑酸、抑酶、等常規補液治療。

1.2.2 觀察指標測定 ERCP術前、術后24 h血清淀粉酶、脂肪酶等指標，觀察患者術后有無腹痛、發熱、惡心、嘔吐等癥狀，根據癥狀體征及實驗室指標，判斷是否出現術后胰腺炎及高淀粉酶血癥，必要時可參考CT和MRI檢查結果。診斷標準：ERCP術后新出現或加重的典型上腹部疼痛，伴有術后24 h 血清淀粉酶和脂肪酶水平至少高于正常上限3倍，即可診斷為ERCP術后胰腺炎。術后24 h 淀粉酶超過正常上限而無明顯腹痛癥狀，診斷為高淀粉酶血癥。

1.2.3 統計分析 采用SPSS13.0統計學方法：計數資料采用卡方檢驗（Fisher確切概率法）進行分析，P<0.05認為差別有統計學意義。

2 結果

兩組在年齡、性別、ERCP手術方式及操作時間等方面差別均無統計學意義。

2.1 干預組中PEP發生率明顯低于空白組，差距有統計學意義，見表1。

2.2 干預組中高淀粉酶學癥發生率低于空白組，差距無統計學意義，見表2。

2.3 空白組發生重癥胰腺炎3例，干預組未發生。見表3

3 討論

ERCP術后胰腺炎是最常見的并發癥，本研究ERCP術后胰腺炎的發生率為12.5%（25/200），較俞亞紅（3.54%）和何亞龍（10.4%）的高，可能與內鏡操作醫生的熟練程度有關，目前ERCP術后出現胰腺炎的發病機制目前并不明確，考慮和一下因素有關系PEP的發生與多種因素有關，其高危因素包含操作相關因素和患者相關因素。操作相關因素包括預切開括約肌、插管困難、胰腺括約肌切開、胰腺導絲輔助膽管插管、胰管顯影、膽道球囊擴張等；患者相關因素包括可疑的Oddi括約肌功能障礙、年輕、女性、膽總管直徑基本正常、血清膽紅素基本正常、既往PEP病史及既往胰腺炎病史等[4]。ERCP術后胰腺炎給患者帶來經濟、精神上的負擔，因此預防ERCP術后胰腺炎成為重點、難點。掌握熟練的選擇性膽管插管技術，避免盲目插管造成反復胰管顯影或造影導管多次進入胰管是預防PEP的關鍵；Sato D等[5]研究表明，膽總管結石患者在ERCP后使用ENBD可以降低胰腺炎的發生率。另外，目前有非藥物和藥物兩種方法來預防PEP，一、隨著內鏡技術的發展，正確使用預切開技術、預防性置入胰管支架以及采用超聲內鏡引導下逆行胰膽管造影可有效降低ERCP 術后胰腺炎的發生率[6-9]。二、黃坤等[10]研究提示吲哚美辛在預防PEP及高胰淀粉酶血癥中，療效確切，另外預防應用吲哚美辛后其所發生PEP的嚴重程度也較安慰劑/對照組明顯減輕，并且未發現應用吲哚美辛預防PEP可引發嚴重不良反應或并發癥，表明應用吲哚美辛預防PEP安全性較好。