輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管中、下段結石的效果

杜紅兵　劉文泓　楊逢生

[摘要]目的 探究輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床效果。方法 選取2013年1月～2017年1月我院收治的110例輸尿管中、下段結石患者作為研究對象，隨機分為對照組（n=54）與觀察組（n=56），分別接受輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術與輸尿管鏡下鈥激光碎石術。比較兩組患者輸尿管結石的清除效果、圍術期指標及安全性。結果 觀察組結石清除率為89.3%，與對照組結石清除率（94.4%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1年觀察組的結石復發率為5.4%，對照組結石復發率為1.9%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組的手術時間、住院時間及胃腸功能恢復時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，術后鎮痛藥物使用率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管中、下段結石效果優于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，術后損傷小、恢復快，值得臨床推廣運用。

[關鍵詞]鈥激光；碎石術；輸尿管結石

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0088-03

Effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of middle and lower ureteral calculi

DU Hong-bing LIU Wen-hong YANG Feng-sheng GUO Xiang-yan HUANG Ji-mao

Department of Urology， People′s Hospital of Yantian District， Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of ureteral calculi. Methods A total of 110 patients with middle and lower ureteral calculi treated from January 2013 to January 2017 were randomly divided into the control group （n=54） and the observation group （n=56）. The ureteroscopic pneumatic lithotripsy and the ureteroscopic holmium laser lithotripsy were performed respectively. The clearance effect， perioperative indicators and safety of two groups were compared. Results The stone clearance rate in the observation group was 89.3%， the control group was 94.4%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. In 1 years after operation， the recurrence rate of stones in observation group was 5.4%， while in control group， stone recurrence rate was 1.9%， there was no significant difference between two groups （P>0.05）. The operation time， the time of hospitalization and the recovery time of gastrointestinal function in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the amount of bleeding in the operation was significantly less than that in the control group， and the postoperative analgesic drug use rate was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion The effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of middle and lower ureteral calculi is better than that of ureteroscopic pneumatic lithotripsy. The postoperative injury is small， the recovery is fast. It is worthy of clinical application.

[Key words] Holmium laser； Lithotripsy； Ureteral calculi

輸尿管結石（Ureteral calculi）作為泌尿系結石的常見種類，發病率約為0.12%～6.02%[1]，且發病率與地域、飲食習慣有關，我國南方輸尿管結石的發病率高于北方地區[2]。輸尿管生理結構存在三個狹窄，輸尿管上段結石發生率約為下段的10倍，表現為腎絞痛、尿頻尿急及鏡下血尿等，結石較大者易發生嵌頓，造成腎積水、感染，易造成腎功能損傷或腎衰竭[3-4]。對于中、下段輸尿管結石，不同于上段結石治療造成的結石返流至腎盂，中、下段結石可通過微創手術如輸尿管鏡下鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術[5]。本研究對比研究了兩種術式對中、下段輸尿管結石的治療效果，評價其效果及安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年1月我院收治的110例輸尿管中、下段結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（54例）與觀察組（56例）。對照組男41例，女13例；年齡24～58歲，平均（37.32±10.03）歲；病程（3.78±2.74）d；單側輸尿管結石27例，雙側輸尿管結石27例；中段結石30例，下段結石24例；結石平均直徑（6.32±2.01）mm。觀察組男39例，女17例；年齡23～60歲，平均（36.01±10.21）歲；病程（3.88±2.70）d；單側輸尿管結石30例，雙側輸尿管結石26例；中段結石26例，下段結石30例；結石平均直徑（6.27±1.98）mm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①患者臨床表現、影像學檢查滿足中下段輸尿管結石診斷標準[6]；②年齡18～65周歲；③患者簽署研究知情同意書。排除標準：①合并急性腎功能衰竭患者；②合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全患者。③可通過藥物治療排石的患者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

對照組患者接受輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療。患者術前通過KUB平片或泌尿系CT確定結石位置，通過全身麻醉或者腰硬聯合麻醉，取截石位，將液壓灌注泵開啟，將F8/9.8輸尿管鏡置入膀胱中，注意觀察輸尿管開口及膀胱黏膜有無炎癥、腫物，選擇中、小流量灌注壓灌注。將F3輸尿管導管置入患側輸尿管，加大灌注壓以擴張輸尿管，將輸尿管鏡順時針旋轉插入輸尿管內，注意調整灌注壓直至觀察到結石，將1.1 mm碎石探桿順輸尿管鏡插入進行氣壓彈道碎石，碎石方式可采取單擊或連續，頻率1～12次/s，能量≥1 J。術后檢查輸尿管腔內有無結石殘留，留置雙J管及導尿管。

觀察組接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術。患者術前通過KUB平片或泌尿系CT確認結石有無位置變化，通過全身麻醉或者腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，將輸尿管硬鏡參數為光纖直徑550 μm，灌注泵壓力9.8 kPa，流量200 ml/min。經尿道將輸尿管硬鏡插入，發現結石后，將光纖插入至結石處，調節鈥激光頻率為10～20 Hz，能量1～2 J，逐漸將結石碎至<3 mm的小結石，留置雙J管引流2～4周。兩組患者術后均通過KUB或泌尿系CT復查結石清除效果。

1.3觀察指標

比較兩組患者術后結石清除率、術后1年結石復發率、住院期間相關指標及安全性。結石清除標準為KUB或泌尿系CT觀察下無結石影[6]，住院期間相關指標包括手術時間、術中出血量、住院時間、鎮痛藥使用率、胃腸功能恢復時間。術后并發癥包括發熱、引流管脫失、血尿、輸尿管狹窄等。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者結石清除率及術后復發率的比較

觀察組結石清除率為89.3%，與對照組結石清除率（94.4%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1年觀察組患者的結石復發率為5.4%，對照組結石復發率為1.9%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者圍術期手術指標的比較

觀察組手術時間、住院時間及胃腸功能恢復時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，術后鎮痛藥物使用率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發癥發生率的比較

對照組術后發生發熱2例，輸尿管狹窄2例，并發癥發生率為7.4%。觀察組出現感染性休克1例，術后經過抗生素、抗休克治療后好轉，再無別并發癥，并發癥發生率為1.8%。兩組患者手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.002，P>0.05）。

3討論

輸尿管結石作為泌尿系統常見結石，常規藥物保守方式治療效果不佳，隨著微創外科技術的不斷進步，約95%的患者可免于外科開放手術治療，可通過體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡鈥激光或腹腔鏡輸尿管切開取石術治療，但是當結石位置較靠上、結石直徑超過10 mm、伴隨息肉或輸尿管狹窄的情況下，體外沖擊波碎石的效果不理想[7]。

本研究對比觀察近年來常用的微創外科技術輸尿管鏡下鈥激光碎石術與輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，結果顯示，兩種方法治療輸尿管中、下段結石的結石清除效果差異無統計學意義（P>0.05）。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石效果確切，并且不產生熱能，較少損傷輸尿管黏膜，但也會發生輸尿管黏膜下假道形成、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔等嚴重并發癥。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術手術操作難度被歐洲泌尿外科學會手術指南中劃分為輕/中難度的手術，故對術者操作要求不高[9]。本研究結果提示，觀察組手術時間、住院時間及胃腸功能恢復時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，術后鎮痛藥物使用率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示輸尿管鏡下鈥激光碎石術創傷性較小，恢復較快，術后疼痛性較低。鈥激光作為狄元素產生的脈沖式激光，脈沖時間為250～350 ms，脈沖能量可達到0.2～4.0 J[10]，由于鈥激光具有吸水特性，故在運用到含水組織中的手術時可產生近千瓦的能量，使局部組織瞬間達到高溫，起到切割、消融作用[11]。此外鈥激光脈沖時間僅為250～350 ms，時間較短，故穿透能力較差，不易損傷病灶外的組織[12]，這為精確碎石提供了保證。

本研究結果提示，觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05），鈥激光有較強精確、切割的效果，對結石的粉碎效果更佳，且碎石過程中不易發生輸尿管損傷。鈥激光對結石的粉碎作用目前尚未明確，可能與鈥激光的熱效應、沖擊波效應與成腔效應多方面作用有關。輸尿管鏡下鈥激光碎石術有以下幾點優勢：①對于中下段結石，在輸尿管鏡觀察下，可準確找到結石位置，且鈥激光碎石具有碎石效果好、清除速度快的特點；②碎石效果不受結石成分的影響，能有效清除各種成分的結石[13]；③鈥激光由于其較好的切割作用，在碎石過程中還可一并切除輸尿管內存在的息肉、狹窄，并且憑借其熱效應可有效止血[14]。但還應注意輸尿管鏡下鈥激光碎石術也存在限制，對于輸尿管上段結石，由于鈥激光沖擊波效應會導致結石位置上移，易造成結石嵌頓于腎盂或狹窄處，所以術者操作過程中應注意及時調整灌注壓，故不適用于輸尿管上段結石[15]。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管中、下段結石有較好的效果，手術操作簡單，術中出血量少，術后恢復更快，且并發癥發生率低，安全可靠，值得臨床推廣運用。

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（收稿日期：2018-04-26 本文編輯：閆 佩）