標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的效果

王克　王婷

[摘要]目的 探討標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的效果。方法 選取我院2015年12月～2017年11月收治的64例重型顱腦損傷患者，將其隨機分為觀察組和對照組，每組32例。對照組實施常規骨瓣開顱術治療，觀察組實施標準大骨瓣開顱術治療。觀察兩組的手術效果、神經功能缺損程度評分。結果 治療后，觀察組的恢復良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組（P<0.05）。術后1個月，觀察組的神經功能缺損評分顯著低于對照組（P<0.05）。結論 標準大骨瓣開顱術在治療重型顱腦損傷具有明顯效果，可有效改善神經功能缺損，臨床使用價值高。

[關鍵詞]重型顱腦損傷；標準大骨瓣開顱術；臨床效果

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0085-03

Effect of standard large bone flap craniotomy in the treatment of severe craniocerebral injury

WANG Ke1 WANG Ting2

1. Department of Neurosurgery， Ji′an Hospital of Shanghai Orient Hospital， Jiangxi Province， Ji′an 343000， China； 2. Community Health Service Center of Baitang Street in Jizhou District of Ji′an City， Jiangxi Province， Ji′an 343000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of standard large bone flap craniotomy in the treatment of severe craniocerebral injury. Methods A total of 64 cases with severe craniocerebral injury treated in our hospital from December 2015 to November 2017 were selected and randomly divided into the observation group （n=32） and the control group （n=32）. The control group was treated with routine bone flap craniotomy treatment， while the observation group was treated with standard large bone flap craniotomy. The operative effect and nerve function defect score between the two groups were observed. Results After treatment， the good recovery rate of the observation group was obviously higher than that of the control group， the fatality rate of the observation group was obviously lower than that of the control group （P<0.05）.The nerve function defect score after 1 month operation in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion The standard large bone flap craniotomy in the treatment of severe head injury has obvious effect， which can effectively improve neurologic deficits， and its clinical use value is high.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Standard large bone flap craniotomy； Clinical effect

顱腦損傷為臨床較常見的一種疾病，通常由交通事故、施工事故及其他意外傷害而導致。重型顱腦損傷往往屬于突發性疾病，而且病情兇險，其主要臨床特點為昏迷時間較長、病情變化速度快、存在大量并發癥、治療存在一定難度、死亡率較高等，而顱內壓異常上升、腦挫裂傷是導致患者死亡的主要因素，對患者生命安全造成為嚴重威脅。患者傷后較常見的臨床癥狀如顱內血腫形成、 嚴重腦水腫、持續顱內高壓均可能造成患者殘疾、病死，所以應及時對其臨床癥狀進行治療，因此，在臨床治療時，需要及時快速地予以顱內降壓、解除腦水腫、消除顱內血腫。常規骨瓣開顱術在治療時難以充分暴露病灶，無法充分降壓，導致臨床效果不理想。近些年來，標準大骨瓣開顱術得到廣泛應用，對于重型顱腦損傷具有明顯效果，可提高預后[1]。本研究選取64例重型顱腦損傷患者，探討標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年12月～2017年11月收治的64例重型顱腦損傷患者，患者均符合重型顱腦損傷的診斷標準，均簽署知情同意書。本研究已經我院醫學倫理委員會批準。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組中，男22例，女10例；年齡21～64歲，平均（46.28±5.38）歲；致傷因素：車禍13例，摔傷15例，其他4例。對照組中，男23例，女9例；年齡31～64歲，平均（46.83±5.16）歲；致傷因素：車禍14例，摔傷14例，其他4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組術前均應嚴密檢查患者的生命體征，注意其意識改變，檢測其瞳孔反應等，患者應保持適宜的體位，確保呼吸道通暢，預防尿路感染、壓瘡等，若患者無法自主進食，需予以營養支持治療。

對照組實施常規骨瓣開顱術進行治療，經頭顱CT檢查，明確患者的血腫位置，實施單側頂瓣開顱，采用馬蹄狀切口，內徑為6 cm×8 cm。術后實施抗感染、補液、營養支持等。

觀察組患者采用標準大骨瓣開顱術進行治療，經全身麻醉，治療時保持仰臥位，頭往健側偏30°～45°，頭部墊1個枕頭。將顴弓上耳屏前1 cm處作為手術切口的起始部位，自耳廓上方往后上方延伸，一直到底頂骨正中線處，再沿正中線往前，一直到達前額部發際線下，通過游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，于頂部骨瓣旁開矢狀竇2～3 cm，剪開硬膜，有效清理硬膜外血腫。減壓窗大約在12 cm×16 cm，在顳前部通過“T”形切口切開硬腦膜，并確保額葉、顳葉頂葉、前顱窩、中顱窩得以顯露，有效清理硬膜下血腫、腦內血腫，徹底止血，最后縫合。

1.3觀察指標

觀察兩組患者的治療效果；觀察兩組的神經功能缺損程度，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）進行評估，分值越高說明病癥越嚴重。

1.4療效評定標準

術后1個月通過格拉斯哥預后量表（GOS）評估患者的臨床效果。5級：恢復良好；4級：輕度殘疾；3級：重度殘疾；2級：植物生存；1級：病死[2]。

1.5統計學方法

采用統計學軟件SPSS 21.0分析數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果的比較

治療后，觀察組的恢復良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術前術后NIHSS評分的比較

兩組患者術前的NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后1個月的NIHSS評分均低于術前，且觀察組術后1個月的NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

重型顱腦損傷屬于神經外科的一種急診重癥，可出現較高的致殘率、致死率，因此應予以及時有效的治療，使患者得到有效治療，提高其生活質量[3-5]。重型顱腦損傷往往會出現嚴重腦挫裂傷、惡性顱內高壓等，因此對其實施手術治療時，應合理降低顱內壓，有效清理顱內血腫、挫碎、壞死腦組織等[6]。臨床醫學理論、醫學技術不斷進步發展使重型顱腦損傷的治療方法得到越來越多的研究，以便于獲得更理想的臨床治療方案[7]。

常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷需于額顳頂部實施骨瓣減壓，骨窗直徑與血腫直徑較相近，由于骨窗較小，無法充分顯現額葉、額極等，也無法有效顯現前顱底窩、中顱底窩[8]，因此手術操作時，血腫、壞死腦組織無法被徹底清除，難以充分減壓，顱內壓過高往往造成腦水腫，導致腦組織往減壓窗位置膨出，且顱內壓灌注、腦水腫均可能造成腦組織向減壓窗膨出，且嵌頓到骨窗緣，從而導致腦部缺血、缺氧癥狀更嚴重，造成腦部血液循環障礙，使腦水腫、腦膨出更嚴重，由此形成惡性循環[9]。

標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷具有較明顯的臨床效果，此手術方式具有較顯著的優勢：①此手術在治療時骨窗較大，能夠確保額葉、顳葉等得到充分暴露，可使顱內血腫得到徹底清理，有效降低顱內壓，對于止血具有明顯促進作用[10]；②可確保前顱底窩、中顱底窩得到充分顯現，明顯降低遲發性血腫發生率，而且顳葉底面降壓比較充分，對于顳葉鉤回疝有效復位具有明顯促進作用[11]；③此手術方法在治療時，可咬除蝶骨，使側裂靜脈免于被壓迫，對于腦疝自行復位具有顯著促進作用；④該手術方式可有效打開側裂池及顱底諸池，釋放血性腦脊液，減輕患者的血管痙攣；⑤此手術開展過程中予以減張縫合硬腦膜，有效預防硬腦膜外滲血到達蛛網膜下腔內，可避免顱內感染等[12]。

本研究結果顯示，治療后，觀察組的恢復良好率（53.13%）高于對照組（25.00%），病死率（3.13%）明顯低于對照組（31.25%）（P<0.05）；術后1個月，觀察組的NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷具有更明顯的優勢。但是手術治療過程中，對患者實施減壓時應注意其操作速度保持合理性，避免速度過快，以預防遲發性血腫、術中急性腦膨出的發生[13]，應先切開顳部硬腦膜，緩慢排出血性腦脊液，從而吸除血腫、挫傷腦組織[14]；在顱內壓降低時，可往額部方向將硬膜切口合理擴大，然后切除壞死腦組織[13]。標準大骨瓣開顱術可使顳葉腦組織向減壓骨窗膨出，由此可有效保護腦干功能，最大程度地提高幕上腦組織側方擴張作用[16]；在實施腦疝復位時，確保指法輕柔，若復位成功則可觀察到腦脊液由小腦幕游離緣往術野處涌出[17]。

綜上所述，標準大骨瓣開顱術治療重型腦損傷具有較顯著的效果，與常規骨瓣開顱術比較具有更明顯的優勢。應注意，在標準大骨瓣開顱術治療過程中，仍然會出現患者病死、傷殘情況，所以手術雖然對重型顱腦損傷具有明顯治療效果，但無法有效復原壞死腦組織，因此如何提高重型顱腦損傷患者的生存質量依然需要進一步研究。

[參考文獻]

[1]張云俠，周修玉，劉傳建.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷療效觀察[J].山東醫藥，2013，53（26）：68-70.

[2]劉軍，晏瑾庭.超低位大骨瓣與常規骨瓣開顱顳肌下減壓術治療特重型顱腦創傷伴腦疝的效果對比分析[J].中國當代醫藥，2016，23（22）：52-54.

[3]李傳友，毛青.標準外傷大骨瓣開顱術對重型顱腦損傷的療效分析[J].重慶醫學，2013，42（19）：2206-2207，2211.

[4]洪德全，吳小霞，胡勇.高滲鹽水治療重型顱腦損傷后顱內壓與NSE的變化及臨床意義[J].中國現代醫生，2017， 55（36）：15-18.

[5]蔡智基，劉明，劉美秋.重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后并發癥與預后的相關性分析[J].中國現代醫生，2017， 55（2）：83-85.

[6]段中華.標準大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷32例療效分析[J].蚌埠醫學院學報，2014，39（4）：499-502.

[7]雷曉峰，羅先寶.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].浙江創傷外科，2013，18（6）：782-784.

[8]金杰，吳星，呂華容.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷61例臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志，2013， 18（1）：50-52.

[9]向前，陳犇.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷合并腦疝30例分析[J].西部醫學，2013，25（2）：251-253.

[10]何守剛，傅元貴，薄義，等.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷效果觀察[J].中外醫學研究，2015，13（34）：72-74.

[11]曾勝田，彭遠強，康強.標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷臨床研究[J].吉林醫學，2014，35（10）：2119-2120.

[12]劉宗霖，程新富，譚宗德，等.170例重型顱腦損傷的臨床分析[J].臨床神經外科雜志，2013，10（6）：367-368.

[13]黃億平，魏二佳.標準大骨瓣減壓術和常規骨瓣開顱術在重癥顱腦損傷患者中的應用效果及對患者神經功能的影響[J].中國當代醫藥，2017，24（13）：54-56.

[14]羅志松，秦兆為.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照分析[J].吉林醫學，2014， 11（15）：78-80.

[15]謝明德.標準大骨瓣與傳統去骨瓣減壓術在顱腦損傷致大面積腦梗死患者治療中的比較[J].中國醫藥科學，2018， 8（8）：227-230.

[16]董永堯，石祥飛，張宗勝，等.標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的應用[J].中國醫藥科學，2016，6（24）：161-163，203.

[17]郇心樂，陳宏尊，崔振華.急性顱腦損傷患者血清炎癥因子的動態變化及臨床意義[J].實用臨床醫藥雜志，2014， 19（3）：50-52.

（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：許俊琴）