去大骨瓣減壓顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的臨床效果

周希漢　黃瑞宏　黃陳銘

[摘要]目的 探討去大骨瓣減壓顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的效果。方法 選取我院2011年3月～2017年3月收治的70例大面積腦梗死患者作為研究對象，將患者隨機分為保守組與手術組，每組35例。保守組采用常規內科治療方法，手術組采用去大骨瓣減壓顳肌貼敷術治療方法。比較兩組的腦梗死病灶體積變化情況、總并發癥發生率、死亡率、遠期療效。結果 手術組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于保守組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術組的總并發癥發生率及死亡率均低于保守組，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪半年，手術組的功能恢復良好率高于保守組，功能恢復不良率低于保守組，差異有統計學上意義（P<0.05）。結論 大面積腦梗死患者采用去大骨瓣減壓顳肌貼敷術治療方案比常規內科治療的臨床效果更優。

[關鍵詞]大面積腦梗死；大骨瓣減壓；顳肌貼敷術

[中圖分類號] R743.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0082-04

Clinical effect of decompression of large bone flap and roofing of temporal muscle treating large area cerebral infarction

ZHOU Xi-han HUANG Rui-hong HUANG Chen-ming

The Second Hospital of Sanming City in Fujian Province， the Fifth Clinical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Sanming 366000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of decompression of large bone flap and roofing of temporal muscle treating large area cerebral infarction. Methods A total of 70 cases with large area cerebral infarction treated in our hospital from March 2011 to March 2017 were selected as the research subjects， and they were randomly divided into the conservative group （35 cases） and the operation group （35 cases）. The conservative group was treated with conventional medical treatment， while the operation group was treated with arge bone flap and roofing of temporal muscle therapy. The volume change of cerebral infarction focus， the total incidence of complications， mortality and long-term efficacy were compared between the two groups. Results The volume of cerebral infarction focus in the operation group after 1， 2 and 4 weeks treatment was smaller than that of the conservative group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complication and mortality rate in the operation group were lower than those in the conservative group （P<0.05）. After half a year of follow-up， the good rate of functional recovery in the operation group was higher than that of the conservative group， and the bad rate of functional recovery was lower than that of the conservative group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Clinical effect of large bone flap and roofing of temporal muscle treating large area cerebral infarction is better than conventional medical treatment.

[Key words] Large area cerebral infarction； Decompression of large bone flap； Roofing of temporal muscle

腦梗死（cerebralinfarction）是腦血流供應不足導致供血區域的神經/膠質細胞以及血管發生壞死導致的腦軟化，屬缺血性腦卒中，臨床多發，年發病率可達93/10萬。而大面積腦梗死引起的顱高壓腦危象是其中急危重的類型，占缺血性腦卒中的10%～15%[1]，患者多伴有動脈硬化性高血壓，心源性疾病、糖尿病等，由于腦的大動脈主干被脫落的栓子堵塞后，腦梗死病灶可波及2個腦葉或者一側大腦半球的1/2，有的甚至高達2/3以上[2]，其起病急，發展迅速，殘疾率、死亡率較高，如未進行有效干預，病情進行性加重容易引起嚴重的缺血性腦水腫、腦疝，危及患者的生命，內科治療上多給予溶栓、抗凝、控制腦水腫、降低顱內壓等處理，但在臨床實踐中效果往往較差，死亡率甚至可以高至80%[3]。本研究采用去大骨瓣減壓顳肌貼敷術治療大面積腦梗死，能迅速緩解顱內高壓，增加腦灌注，改善神經功能，臨床效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2011年3月～2017年3月收治的大面積腦梗死患者70例，所有患者均有不同程度的偏癱，全部都由影像學診斷（CT或MRI）確診為大面積腦梗死，入院后征得患者或其家屬知情同意，上報并經醫院醫學倫理委員會審核批準。將患者隨機分為保守組、手術組，每組35例。保守組中，男21例，女14例；年齡43～69歲，平均（60.02±5.86）歲；伴動脈硬化高血壓23例，糖尿病、風心病各9例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為（8.76±3.69）分；梗死部位：額顳頂部28例、額顳頂枕7例。手術組中，男20例，女15例；年齡39～70歲，平均（58.27±5.70）歲；伴動脈硬化高血壓21例，糖尿病14例、風心病各8例；GCS評分為（8.82±3.29）分；梗死部位：額顳頂部29例、額顳頂枕6例。兩組患者的年齡、病史、GCS評分、梗死部位比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

保守組常規內科治療：交替使用苷露醇呋塞米脫水降低顱內壓、使用抗血小板聚集藥物、調整血脂、改善腦灌注，同時注意保持水電解質平衡，保護腦細胞，預防肺炎、消化道潰瘍等并發癥。

手術組采用去大骨瓣減壓及顳肌貼敷術治療：術前準備完善后送手術室，擺好體位，麻醉師氣管插管給予施行全身麻醉，將頭部朝向健側有助于充分暴露手術視野，采用額顳頂部標準大骨瓣切口，呈“倒問號”，骨窗要足夠大，去除的顱骨骨瓣為10 cm×12 cm～15 cm×15 cm，且要充分暴露額葉、顳葉底部，術中磨除蝶骨嵴外側1/3 骨質以減少對外側裂血管的壓迫，將硬腦膜“U”形剪開，四周的硬腦膜亦剪開靠近骨窗緣，保證膨出的腦組織不受到卡壓，將硬腦膜內側面向外翻轉、固定，視腦組織病變情況決定是否切除梗死腦組織，顯微鏡下撕開外側裂及梗死腦組織表面的蛛網膜，將分離好的顳肌瓣直接敷貼在梗死腦組織上。術后予預防性抗炎、營養腦神經細胞藥物等處理，定期復查頭顱CT了解顱內情況。

1.3觀察指標

比較兩組治療前后的梗死病灶體積變化情況，總并發癥、死亡率。隨訪半年，評價遠期療效，采用格拉斯哥預后分級（Glasgow outcome scale，GOS）方法進行評定，GOS 1～3級評定為功能恢復不良，4～5級評定為功能恢復良好。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后腦梗死病灶體積的比較

兩組患者治療前的腦梗死病灶體積比較，差異無統計學意義（P>0.05），但手術組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于保守組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），而保守組治療后2、4周的腦梗死病灶體積均小于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組總并發癥發生率及死亡率的比較

手術組的總并發癥發生率及死亡率均低于保守組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組遠期療效的比較

隨訪半年，手術組的功能恢復良好率（40.00%）高于保守組（17.14%），恢復不良率（60.00%）低于保守組（82.86%），差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

大面積腦梗死患者由于頸內動脈、大腦中動脈主干突然閉塞，急性缺血、缺氧的腦組織又無法迅速建立有效的側支循環，缺血性腦水腫迅速發展導致顱內壓力急劇增高，超過容積/壓力曲線的臨界點出現失代償，此時受壓變形的腦神經組織向壓力低的區域移位，出現腦嚴重危象、腦疝，腦干受到擠壓發生嚴重的繼發性損害，出現意識障礙、生命中樞受損、呼吸循環衰竭，危及患者的生命，因此大面積腦梗死治療的關鍵是盡早緩解顱內高壓[4]，打破因顱高壓引起的繼發性病理生理損害的惡性循環。內科常規治療大面積腦梗死時，降低顱內高壓的作用有限，且并發癥多，致殘率、死亡率高[5]。近些年來去大骨瓣減壓術開始普遍在大面積腦梗死中得到應用[6-8]，有報道生存率可大幅度提高到90%[9]。本研究采用去大骨瓣減壓顳肌貼敷術治療大面積腦梗死，與內科常規治療比較，死亡率顯著降低，臨床效果滿意，具體有如下體會：①大骨瓣減壓顱高壓迅速緩解，有學者研究發現[10-12]，在重型顱腦損傷患者中采用去大骨瓣減壓，顱腔內壓力能下降20 mmHg ，85%患者的顱高壓狀態、腦組織受壓移位情況術后就能得到有效緩解。手術減壓成功的一個關鍵因素就是去除的骨瓣要足夠大、骨窗足夠低、重要血管的壓迫解除，才能有效增大顱腔容積，降低顱內壓及腦組織壓，本研究手術組中去除的骨瓣達到上述標準，顱高壓被迅速緩解，患者總體并發癥減少、生存率提高，手術組的死亡率（5.71%），低于保守組（22.86%）（P<0.05），提示手術減壓的治療效果明顯，死亡率顯著降低，挽救了更多的生命，而內科治療使用脫水劑不僅降顱壓起效慢，作用有限，而且維持時間短僅為4～6 h，大劑量頻繁使用容易引起心肝腎功能衰竭等嚴重的并發癥[13-14]，反而加重了病情，延緩了治療。②腦梗死體積縮小變化更快、更明顯，盡早挽救了缺血半暗帶組織。大骨瓣減壓術后腦內血管特別是顱底的大動脈所受的壓迫得到有效緩解，腦血流灌注增加，微循環又開始恢復通暢，腦組織缺氧得到改善，腦代謝障礙得到一定程度的糾正。本研究中，手術組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），而保守組治療后2、4周的腦梗死病灶體積均小于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），同時手術組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于保守組，差異有統計學意義（P<0.05），提示大骨瓣減壓術后因腦灌注增加，腦梗死灶體積明顯縮小，恢復了缺血半暗帶腦組織的生機，挽救了部分腦功能，有助于遠期預后的改善。③顳肌貼敷促進側支循環，術中仔細分離保護好顳深動脈，避免破壞顳肌的血供，將內側面血運豐富的顳肌直接貼敷到梗死的腦組織上，顳肌、顳淺動脈-大腦皮質貼敷能促進新生血管生成[15-16]，可盡快建立腦皮質的側支循環，讓梗死的腦組織較快得到血供，促進腦神經功能盡快恢復[17-19]。④并發癥少、預后佳，手術組的總并發癥發生率為34.29%，低于保守組的60.00%（P<0.05），這與手術減壓后顱高壓能迅速得到緩解有關，因其引發的繼發性損害減輕、停止，并發癥相應減少，這也有利于患者更快康復，預后也能改善，同時可節約醫療費用。隨訪半年，手術組的功能恢復良好率高于保守組，恢復不良率低于保守組，差異有統計學意義（P<0.05），手術組中甚至有4例可以參加工作。

綜上所述，手術治療大面積腦梗死的臨床效果明顯優于內科常規治療，尤其是患者的死亡率明顯降低，遠期預后更好，因此，對確診為大面積腦梗死的患者應積極采取去大骨瓣減壓顳肌貼敷術治療，才能挽救更多的生命，讓更多的患者有信心能重新融入社會。

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（收稿日期：2018-03-14 本文編輯：許俊琴）