循經按摩配合系統功能訓練在肢體腫瘤保肢康復中的應用及效果評價

潘東升，徐文紅，馬文娟，王 銳，宋建民，付來華，李 晶，霍靜茹

甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050

凡發生在骨內或起源于各種骨組織成分的腫瘤，不論是原發性還是轉移性腫瘤統稱為骨腫瘤。肢體骨腫瘤發病率不高，傳統的治療方法是截肢，給患者帶來嚴重的心理創傷。隨著影像學診斷技術、輔助化療、手術技術、骨重建等治療方法的發展，肢體惡性骨腫瘤的治療已由單純的截肢手術轉變為以保肢手術為主的綜合治療。而人工假體置換術是目前保肢重建中應用最廣泛、效果較好的方法，其優點是患者術后可不依賴骨愈合而重塑關節穩定、恢復關節功能［1］。但因其手術創傷大，有肌肉、肌腱的縫合固定，患者術后至少需外固定3周，肢體要保持制動位，易引起局部肢體的腫脹、肌肉萎縮、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥。循經按摩作為一種傳統的中醫療法與系統的功能訓練相結合，可有效疏通經脈，調節臟腑氣血，促進患者肢體的功能恢復，提高生活質量［2］。筆者旨在評價循經按摩配合系統功能訓練對肢體骨腫瘤保肢康復的實施效果，以期為臨床康復護理的實踐方法和途徑提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2015年10月在甘肅省腫瘤醫院采用人工假體置換保肢治療的四肢骨腫瘤患者40例，按是否行循經按摩配合系統功能訓練分為2組。按摩配合系統功能訓練者為觀察組，共20例，其中男11例，女9例，平均年齡（37.40±16.74）歲；骨肉瘤11例，軟骨肉瘤2例，骨巨細胞瘤5例，繼發轉移性骨腫瘤2例。原發骨腫瘤Enneking分期：ⅡA期5例，ⅡB期15例。發病部位：肱骨上端7例，肱骨中段1例，股骨上端2例，股骨下端6例，脛骨上端2例，脛骨下段1例，腓骨1例。常規康復者為對照組，共20例，其中男12 例，女8 例；平均年齡（34.90±17.20）歲。骨肉瘤11例，軟骨肉瘤4例，骨巨細胞瘤3例，繼發轉移性骨腫瘤2例。原發骨腫瘤Enneking分期：ⅡA期4例，ⅡB期16例。發病部位：肱骨上端6例，肱骨中段2例，股骨上端1例，股骨下端7例，脛骨上端2例，脛骨下段1例，腓骨1例。2組患者性別、年齡、腫瘤類型、Enneking分期、發病部位等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1）術前活檢確診為四肢骨腫瘤者；2）行人工假體置換術者；3）轉移性腫瘤：病理性骨折造成癌性疼痛劇烈，患者需要長期口服或肌注強止痛劑，嚴重影響患者生活質量，預計生存期大于6個月者；4）患者知情同意，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 排除：1）不符合上述納入標準者；2）有嚴重并發癥者；3）不能配合隨訪者。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組 給予常規護理，包括飲食宣教、無痛宣教、功能康復、心理疏導。

1.4.2 觀察組 在對照組護理的基礎上給予循經按摩配合系統功能訓練聯合方案。

1.4.2.1 循經按摩取穴 在大量文獻查閱、專家咨詢、臨床預試驗的基礎上根據患者的證型，選取有針對性的經絡和穴位進行按摩。上肢骨腫瘤人工假體置換術后按摩選取的經穴：手太陰肺經（云門、中府、尺澤穴）、手陽明大腸經（肩髃、曲池、合谷穴）、手少陽三焦經（肩髎、外關穴）、手少陰心經（極泉、神門穴）；鎮痛選取的穴位：合谷、曲池、神門。下肢骨腫瘤人工假體置換術后按摩選取的經穴：足陽明胃經（足三里、豐隆、天樞穴）、足太陰脾經（三陰交、陰陵泉穴）、足少陰腎經（太溪、涌泉穴）、足厥陰肝經取穴（期門、太沖穴）；鎮痛選取的穴位：足三里、犢鼻、委中。

1.4.2.2 干預措施 1）術前告知：向患者及家屬詳細介紹循經按摩的原理、治療的意義和穴位選取的具體方法、揉按時間、強度等，指導患者練習深呼吸及有效咳嗽方法、教會患者系統功能訓練的鍛煉方法，同時做好患者的心理疏導工作。2）術日：根據患者手術部位選取鎮痛穴進行揉按，每穴30秒，連續揉按 10次，3次/d。3）術后 2～5日：在術日訓練的基礎上，指導患者有效咳嗽、根據手術部位選取經穴，后行穴位揉按，每穴30秒，連續揉按10次，后沿未固定石膏肢體由遠端向近端行循經絡按摩，每經絡20次，按摩后指導患者做股四頭肌、肱二頭肌、臀大肌等長收縮訓練，每收縮10秒，中間需停留10秒為1組，從最初10組開始逐漸增加，3次/d。4）術后6～30日：在以上訓練基礎上，循經按摩配合CPM被動運動，屈伸髖、膝關節、直腿抬高等主動運動，轉移重心練習，輔助步行器站立，步態訓練及患側上肢系統訓練，如腕、肘關節的主動運動、借助握力器等輔助強化訓練，手的精細活動訓練等。3次/d，20 min/次，逐漸增加訓練時間和強度。5）出院指導：全面評估康復效果，對存在問題重點指導，向患者發放經穴按摩和功能康復指導手冊，建立隨訪檔案，定期做好電話、門診隨訪，并通過短信平臺定時發放聯合康復鍛煉具體方法，便于患者堅持實施。

1.5 觀察指標

1.5.1 肢體功能恢復 采用Enneking肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術后功能評估標準。評分系統包括6個方面，即3項共同項目（疼痛、功能、情感）和3項針對上下肢的特殊項目（上肢：手的位置、靈巧性及抬舉功能；下肢：外支持的使用、行走能力和步態）。每項0～5分，共6個等級，其中0、1、3和5為特定值，均有明確的內涵，而2和4為中間值，即當檢查結果處于特定值之間時由檢查者決定填入值。按等級記分，積分除以滿分為肢體功能所達到正常功能的百分數。功能恢復至70%以上為優，60%～69%為良，50%～59%為中，50%以下為差。

1.5.2 生活質量 采用KPS評分法，用來評估患者健康狀況，得分越高，說明患者健康狀況越好。1.5.3 疼痛緩解程度 選用簡明疼痛評估量表（BPI）中的疼痛緩解程度百分數評分表，將疼痛緩解程度用0～100%依次表示，0表示無緩解，100%表示完全緩解。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后住院天數 術后平均住院天數觀察組為（3.45±6.25）天，對照組為（29.45±10.52）天。2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 疼痛緩解情況 觀察組完全緩解15例（75.0%），部分緩解 5 例（25.0%）。對照組完全緩解7 例（35.0%），部分緩解 13（62.0%）例。完全緩解率2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 肢體功能 干預后2個月、6個月時肢體功能恢復優良率對照組分別為 60.0%（12/20）、85.0%（17/20），觀察組分別 為 90.0%（18/20）、95.0%（19/20），2組同時期比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組干預后2個月、6個月時關節功能恢復情況比較

2.4 生活質量 KPS評分干預后2個月時2組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后6個月時2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組生活質量評分比較（±s） 分

表2 2組生活質量評分比較（±s） 分

組別 例數 干預后2個月 干預后6個月對照組 20 74.50±7.59 81.5±6.71觀察組 20 75.00±5.13 85.0±5.13

3 討論

3.1 循經按摩在骨腫瘤保肢康復中的應用原理 骨腫瘤屬中醫“骨疽”“骨瘤”等范疇，腎主骨生髓，肝主筋藏血，腎氣虧耗則骨骼病變；肝氣衰，則情志不暢，氣血不和，經絡阻塞，致成骨瘤；脾主升清，胃主降濁，脾胃失和，則生濕生痰，積聚成瘤。中醫學將人看作一個有機的整體，強調經絡是其重要的生理基礎。因此補肝腎、健脾胃，可強筋骨，通經絡。本研究中引用的經穴以足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經為主，配合系統功能訓練貫穿在患者康復全程，目的是通過循經按摩，調節氣血運行，促進功能恢復。

3.2 聯合康復可緩解患者肢體的疼痛，提高患者對手術的情感接受程度 ZaZa C等［4］認為，疼痛是癌癥患者不良體驗的自我感受，持續的疼痛會給患者造成巨大的心理壓力，以為是病情加重的信號，容易在心理上產生悲觀、失望的情緒，導致抑郁，繼而影響生活質量。多項研究顯示［5-6］，針灸、艾灸特定穴位有助于緩解癌痛患者的抑郁和焦慮，提高其生活質量。本研究在康復過程中，根據患者病情進程選用特定止痛穴位如足三里、犢鼻、委中、合谷、曲池、神門揉按，既可促進氣血運行，疏通經絡，又可達到活血止痛的目的。

3.3 聯合康復可加速患者的肢體功能恢復，提高患者的生活質量 骨腫瘤患者行人工假體置換術手術范圍廣，損傷大，手術后患者又要面臨化療等后續治療，給患者的心理造成了一定的壓力。本研究選用足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經上的特定穴如期門、太沖、足三里、天樞、三陰交、太溪等，在疏通經絡的同時，可調理脾胃、固本培元、強化腎氣，有效緩解患者的疼痛、焦慮、抑郁，可促使患者以良好的心態配合系統功能訓練。研究顯示，深靜脈血栓常發生在術后早期，本研究根據患者病情恢復的不同階段采用系統功能訓練，從術前教會患者具體功能訓練的方法，到術后恢復的每一個階段均制定了系統的功能鍛煉方法，并將制定的具體運動處方懸掛于患者床頭，由責任護士和家屬按要求督促患者配合康復，每次鍛煉前均先行經穴按摩，再行功能鍛煉，可有效預防深靜脈血栓的形成及肌肉的萎縮，促進肢體功能的恢復。每次康復都由受過專門培訓的中醫護士指導，患者出院時，發放循穴按摩和功能康復指導手冊便于患者鞏固練習［7］。

3.4 聯合康復可有效縮短患者的住院時間，降低患者的住院費用 以“簡、便、驗、廉”為特點的中醫適宜技術最早于1999年由衛生部聯合其他7部門共同定義并推薦施行，經過10多年的發展，已趨標準化、系統化［8］，但如何將中醫適宜技術科學、合理的應用于臨床，縮短患者的住院時間，是臨床一直探索的方向。本研究中，將循經按摩這項簡便易行的中醫適宜技術融合系統功能訓練，促進患者康復，不僅通過和患者的無縫隙接觸，加強了醫患溝通，更提高了患者和家屬配合康復的積極性。

綜上所述，循經按摩可緩解患者肢體的疼痛，提高患者對手術的情感接受程度，可加速患者的肢體功能恢復，縮短其住院時間，提高其生活質量。