1例多次腸道術后致重度營養不良的營養支持治療

劉云杰，劉 凱，黃茂濤，李 碩，彭婷婷

胃腸道手術后患者因創傷大、術后禁食時間長，易導致腸功能衰竭，并引起營養不良，目前對此類患者進行腸內營養已經得到廣泛重視[1]。解放軍452院收治1例闌尾切除術后患者，術后因腸梗阻及腸粘連導致多次手術，引起重度營養不良。該患者在醫院經營養評估，給予腸內營養，并逐漸過渡到腸外營養，最終維持腸外營養+自主營養，其營養學指標顯著好轉，獲得滿意效果，現將對其營養治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者周某，女性，30歲，2014年9月16日入院。患者10余年前曾行闌尾切除術，后出現腸梗阻，2007年、2011年兩次行“腸粘連松解術”，2012年行“腸粘連松解術+回盲部切除術+結腸大部分切除術+末端回盲造口術”及經皮經胃造瘺術（PEG）。入院時患者營養狀況差，生活不能自理。查體：生命體征正常。消瘦面容，身高154 cm，體重42 kg。腹壁正中可見一長約15 cm陳舊性手術瘢痕，右下腹造口通暢；無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及；移動濁音陰性；雙下肢無水腫。

診斷：重度營養不良；闌尾切除術后；腸粘連松解、回盲部及結腸大部分切除、末端回腸造口術后；腸功能衰竭。入院后采用營養風險篩查2002（NRS 2002）對患者進行營養評估，評分為4分：存在營養風險。

1.2 營養支持治療 （1）營養治療方案：日供給能量=基礎能量消耗（BEE）×活動系數（1）×體溫系數（1）×應激系數（1.2）。使用人體成分分析儀InBody S10（韓國Biospace有限公司）測定BEE。其中蛋白質提供能量占總能量的15%～20%，脂肪提供占25%～30%，碳水化合物提供占50%～60%，熱氮比為 100～150∶1。 （2）營養治療過程：入院后，因患者一般情況差，表現為中重度貧血，低蛋白血癥，且反復惡心嘔吐。為盡快改善營養狀況，給予腸外營養（PN）聯合腸內營養（EN）治療。PN：20%脂肪乳注射液250 ml，復方氨基酸注射液18AA-Ⅶ 250 ml，葡萄糖200 g，靜脈滴注，1次/d；EN：百普力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]250 ml鼻飼，1次/d。半月后，采用全腸內營養（TEN）方案：百普力1500 ml/d。10月13日患者出院。出院后繼續TEN方案。半月后加用能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]250 ml/d+百普力1250 ml/d。1個月后，使用能全力500 ml/d+百普力1000 ml/d。并逐漸減少百普力用量，過渡到能全力1500 ml/d，并經口進流質飲食（牛奶、米湯等 200～500 ml/d）。2015年10月起，開始加食少量固體飲食（米飯+瘦肉，總量約 50 g/d）+流質飲食（牛奶、米湯等 200～500 ml/d），并給予能全力1000 ml/d。（3）輸注途徑：腸內營養液采用輸注泵輸注。（4）營養狀況評估指標：實驗室指標，包括血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、鉀、鈉、葡萄糖；體格檢查指標：體質指數、三頭肌皮褶厚度、小腿圍、上臂圍、上臂肌圍等。采用主觀整體評估（SGA）法，評估內容包括：體重變化、進食量變化、胃腸道癥狀、活動能力改變、疾病狀態下的代謝需求、皮下脂肪的丟失、肌肉消耗。評估等級分為[7]：A=營養良好，B=輕-中度營養不良，C=重度營養不良。本例入院時評估等級為C級。

2 結果

患者在醫院消化內分泌科住院近1個月后，各項營養學指標和體格檢查指標均較入院時好轉，SGA等級也從C改善到B。此后患者院外一直堅持腸內營養加自主進食流質食物，各項營養指標進一步好轉，HGB、ALB、PA改善至基本正常，三頭肌皮褶厚度、小腿圍、上臂圍、上臂肌肉分別進一步好轉，患者生活能自理，能參加輕體力活動。見表1、2。

3 討論

本例歷經多次腹腔手術，導致回盲部以及大部結腸被切除。由于目前沒有相關營養支持治療指南，因此，參考“炎癥性腸病營養支持治療專家共識”中的營養支持方案[2]。腸道不同部位病變對營養攝入有不同程度的影響，小腸吸收營養作用大于結直腸，回腸作用大于空腸。腸黏膜能有效預防腸道細菌易位，是人體重要免疫器官[3]。所以，EN更符合生理需要，且并發癥少，能促使胃腸功能早日恢復[4]。EN能更好地維持腸道營養、代謝、免疫以及屏障功能[5]，對于改善患者營養狀況及生存質量具有重要的意義。本例入院初期，因一般情況差，胃腸功能極度低下，暫給予PN+EN方案，待患者癥狀好轉后改為EN，并最終過渡到EN+自主飲食。根據專家共識[2]，腸功能衰竭患者應進行營養風險篩查。營養狀況的客觀評定主要包括靜態和動態兩種方法。其中靜態指標在臨床上易于掌握，包括身高、體重、體質指數(BMI)、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、ALB 等[2]。

表1 入院后主要實驗室指標變化情況

表2 體格檢查及SGA評分變化情況

腸內營養的要素包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、蛋白質、維生素、礦物質等[6]。在針對該患者的腸內營養制劑中，主要采用能全力和百普力兩種營養制劑。百普力適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能，但不能或不愿吃足夠數量的常規食物以滿足機體營養需求的患者。能全力是1種以整蛋白為基礎的腸內營養制劑，適用于大手術后及營養不良患者的營養支持。

通過營養支持治療，本例一般情況好轉，主要營養狀況指標及實驗室檢查指標均得到明顯改善，表明對于已經造成嚴重腸衰竭的患者，積極的EN能顯著改善其生存狀態及生活質量。