兩種手術入路的咽旁間隙腫瘤切除術效果對比分析

庹紅蓮，劉昌庭，陳傳平

咽旁間隙是腮腺與咽肌環及咀嚼肌群間共同圍成的脂肪間隙，此處患腫瘤的概率約為頭頸部腫瘤的0.5%[1]。由于此處解剖位置內含神經、淋巴結、疏松結締組織、頸動脈鞘等重要結構，較為復雜且隱蔽，腫瘤組織來源多樣。原發性咽旁間隙腫瘤惡性程度差異較大，但80%的為良性[2-3]。咽旁間隙腫瘤的主要治療方式為手術治療，其中頸側腮腺入路、常規頸側入路等經頸部入路又是其最為主要的手術入路方式，具有安全可靠、術野清晰等優點，對大多數的咽旁間隙腫瘤患者均適用[4]。但是存在手術創傷大、術后切口不美觀、損傷面神經風險等不足[5]。隨著內鏡技術的發展及醫療技術的提高，經口內入路也逐漸應用于咽旁間隙腫瘤切除[6]。本研究通過對比分析經頸入路與內鏡輔助下經口入路切除治療咽旁間隙腫瘤的臨床療效，旨在為臨床選擇合理的手術方式提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫院2013年10月～2017年11月收治的80例咽旁間隙腫瘤患者臨床資料進行回顧性分析，根據手術入路方式的不同分為經頸入路組、經口入路組。其中經頸入路組40例，男22例，女 18 例，年齡 25～70（43.75±3.58）歲；經口入路組 40 例，男 21 例，女 19 例，年齡 26～71（44.85±3.62）歲。兩組上述一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經 MRI、增強 CT、頸部 CT 等輔助檢查及病理檢查確診為咽旁間隙腫瘤；（2）符合相關手術治療指征。排除標準：（1）張口困難或合并口腔疾病；（2）合并嚴重心肝腎功能障礙；（3）伴有嚴重的意識障礙或急性感染者。

1.2 治療方法 兩組均給予全身麻醉，經頸入路組做一頸側切口，逐層分離腫瘤周圍組織，切除腫瘤，常規留置引流管后，逐層縫合。經口入路組利用開口器暴露咽腔，在內鏡輔助下行咽旁切口，從軟腭或齒齦徑路，分離腫瘤四周的頸膜肌肉、咽部黏膜等軟組織，切除腫瘤，待未見明顯出血后，常規留置引流管，縫合黏膜切口。

1.3 觀察指標 統計兩組的腫瘤切除情況（分為完整切除和部分殘留）、術后引流量、引流管留置時間、住院時間及并發癥發生情況等。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腫瘤切除情況比較 兩組腫瘤完整切除率和殘留率比較無明顯差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組腫瘤切除率比較［n(%)］

2.2 兩組引流及住院時間比較 兩組引流液的顏色均為正常，經口入路組的術后引流量、引流管留置時間、住院時間均少于經頸入路組（P＜0.05，表2）。

n=40)表2兩組引流及住院時間比較(

2.3 兩組術后并發癥比較 經口入路組術后出現1例傷口感染，經頸入組發生8例一過性的神經損傷，兩者術后并發癥發生率比較有統計學差異（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組術后并發癥發生比較［n(%)］

3 討論

咽旁間隙血管神經較為豐富，解剖位置復雜且深，故發生在這里的腫瘤組織來源多樣。手術切除治療是咽旁間隙腫瘤治療的“金標準”，但手術難度較大，術后易發生神經損傷等并發癥[7]。故對于手術操作者的水平要求較高，其必須明確咽旁周圍血管及神經的種類、關系、位置及走行，以在手術中可避免或減少術后并發癥發生[8-9]。另一方面，咽旁間隙還存在手術視野不足、操作空間小、止血較難等難點，故完整的切除腫瘤存在一定困難。為實現根治性切除治療，降低并發癥的發生，近年來臨床常借助內鏡進行切除[10]。經頸入路腫瘤切除術是咽旁間隙腫瘤傳統的手術入路方式，對大部分的咽旁間隙腫瘤患者均適用，其優點是：（1）手術操作空間大，視野暴露清楚；（2）可較好的保護頸內、外動脈；（3）易將腫瘤邊緣血管分離，止血方便[11]。但是可給患者帶來較大的手術創傷，且術后切口瘢痕較大，給患者帶來心理負擔。加之在術中為了將腫瘤完整切除的需要，需要切斷一些神經、血管，增大面神經損傷的危險性[12]。

傳統觀念認為，經口入路不適合咽旁間隙腫瘤切除，因其存在張口限制、視野小、止血困難等不足，加之其在口咽部做切口，引起術后感染的風險大，故不作推薦[15]。隨著內鏡技術的發展及對咽旁間隙解剖結構認識的不斷提高，內鏡輔助下經口入路為咽旁間隙腫瘤切除提供了新的治療思路[13]。借助內鏡的優質照明系統，可彌補經口入路術野不足的缺點，其可為手術提供清晰、全方位的視野，且可借助雙極電凝技術進行有效的止血，減少咬合力下降、腮腺被切除等并發癥[14-16]。

在本研究結果中：兩組咽旁間隙腫瘤完整切除率及殘留率比較均無差異（P＞0.05）,表明兩種手術入路方式均能有效的切除咽旁間隙腫瘤，療效相當。但經口入路組的術后引流量、引流管留置時間、住院時間均少于經頸入路組（P＜0.05），表明內鏡輔助下經口入路手術創傷較小，故引流量、引流管留置時間、住院時間均較少。而在術后并發癥中，經頸入路組一過性的神經損傷發生率高于經口入路組，而傷口感染率兩組無顯著差異。提示對擬行經口入路切除術的患者，術前口腔清潔準備尤為重要[17]。

但是對于經口入路切除咽旁間隙腫瘤目前還存在爭議，有學者認為，經口入路只適合切除內上型的咽旁間隙良性腫瘤，對于浸潤程度較深的腫瘤不易切除，可增加復發率及大出血的危險性，故臨床還應根據腫瘤的良惡性、腫瘤大小、浸潤深度、與邊緣組織情況等進行綜合選擇[18]。

綜上所述，經頸與經口入路兩種術式切除咽旁間隙腫瘤效果相當，但內鏡輔助下經口入路可縮短術后引流管留置時間，減少并發癥的發生，患者恢復更快。但是本研究存在樣本量少、未對腫瘤進行分類等不足，有待進一步的深入研究驗證。