解剖型鎖定鋼板聯合鈦纜治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的研究

曹冬子，王存良 ，劉宏平，尚 偉，孫玉錄

鎖骨遠端骨折是指鎖骨外側端1/3部位發生骨折，發生率占鎖骨骨折的21%～28%[1]，根據其骨折線與喙鎖韌帶的位置可將其分為NeerⅠ、NeerⅡ和NeerⅢ3個類型。其中NeerⅡ型是一種不穩定骨折，骨折不愈合或延遲愈合、畸形愈合等是常規保守治療易出現的不良后果，故多推薦早期手術治療[2]。解剖型鎖定鋼板是一種外形與鎖骨基本一致的解剖型設計修復材料，在操作過程中避免了重新塑性后鋼板剛度的丟失，同時可供固定的長度夠長，從而有效提高了骨折的固定強度。鈦合金鈦纜具有抗拉力性強、硬度強、抗延展性強、生物相容性好等優點[3-4]。目前，臨床上常采用鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，但術后并發癥較多。本研究對比分析了解剖型鎖定鋼板聯合鈦纜內固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的手術指標、肩功能評分和不良反應發生情況，擬為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 按照患者入院順序編號，采用隨機數字法將醫院2015年1月～2018年1月收治的85例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者分為對照組與研究組，兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05，表1），本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的批準，患者均知情同意。納入標準：（1）臨床確診為NeerⅡ型鎖骨遠端骨折；（2）單純新鮮閉合性骨折；（3）受傷前患者的肩功能均正常。排除標準：（1）開放性、病理性、陳舊性鎖骨遠端骨折患者；（2）合并惡性腫瘤；（3）存在嚴重精神類疾病者；（4）存在神經、血管損傷者；（5）妊娠、哺乳期婦女。

1.2 治療方法 （1）對照組：行解剖型鎖定鋼板治療，患者麻醉后取平臥位，從鎖骨外側至肩峰外側取一8～10 cm的橫行切口，銳性分離骨膜和清除骨折端血腫后，對骨折進行復位；用復位鉗對鎖骨遠端骨塊進行夾緊固定，或用2枚克氏針暫時固定骨折端，然后將解剖型鎖定鋼板置于鎖骨上，避免鋼板跨越肩鎖關節。鎖骨遠端、近端分別用4～6枚2.7 mm、3枚3.5 mm鎖定螺釘固定。術中C型臂X線透視確認螺釘位置后，關閉切口。（2）研究組：行解剖型鎖定鋼板聯合鈦纜內固定治療，依據對照組方法行解剖型鎖定鋼板治療，在確認螺釘位置后，采用鈦纜經喙突-鎖骨固定技術重建喙鎖韌帶，具體操作步驟是：喙突顯露后，經鈦纜勾住喙突，并兩端分別從鎖骨遠端的上下面穿過，收緊鈦纜絲在鎖定鋼板面上，鎖緊加壓，重建喙鎖韌帶。術中透視檢查喙鎖間隙的復位情況及內固定位置均滿意后，關閉傷口，留置引流管或皮片。

兩組術后均給予常規抗感染治療，采用三角巾懸吊前臂3 w，并指導患者進行相關關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）觀察記錄患者的術中出血量、骨折愈合時間、患側喙鎖間距（CCD）等指標，其中CCD是指患側喙突上緣最高點至鎖骨下方皮質的垂直距離，分別在術前和術后通過X線影像測量而得；（2）采用肩關節功能評分（Constant-Murley評分）和美國加州大學肩關節評分系統（UCLA評分）評價患者術后3個月的肩功能，Constant-Murley評分共100分，包括疼痛、日常活動、活動度、肌力四部分，得分越高，表明患者的肩功能越好，UCLA評分包括疼痛、功能、前屈力量、主動前屈活動、滿意度五部分，共35分，得分越高，表明患者的肩功能越好；（3）統計兩組術后肩關節疼痛、肩關節外展受限、鎖骨遠端骨折延遲愈合的發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較 研究組的術中出血量、骨折愈合時間、術后CCD值均少（短）于對照組（P＜0.05，表 2）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 肩功能評分比較 術后3個月，研究組的Constant-Murley和 UCLA評分均高于對照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組術后3個月肩功能評分比較

2.3 不良反應比較 研究組術后不良反應發生率低于對照組（P＜ 0.05，表 4）。

表4 兩組術后不良反應比較［n(%)］

3 討論

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折根據其發生位置不同可分為兩類，ⅡA型指發生在喙突韌帶內側，ⅡB型指發生在斜方韌帶內側和錐狀韌帶撕裂。由于骨折部位經常受到胸鎖乳突肌、斜方肌牽引，使得骨折的內側端出現向上的移位，外側端常位于解剖部位，在上肢重力的影響下，骨折的移位更為明顯[5]。而保守治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折骨不愈合率高達33%，因此，推薦采用手術治療[6]。

據臨床資料顯示，NeerⅡ型鎖骨遠端骨折經解剖型鎖定鋼板治療的前景較好[7]。該類患者由于骨折塊較小，常常普通的鋼板難以將其牢固固定。但解剖型鎖定鋼板的外側端存在多個不同方向的鎖定孔，可通過多個鎖定螺釘擰入不同方向復位固定，廣泛適用于鎖骨遠端較小的骨折塊或骨質疏松的患者，且穩定性較好。鈦合金鈦纜具有抗延展性強、柔軟易彎、抗拉力性強、硬度接近皮質骨、生物相容性好等優點[8]。因此，根據 NeerⅡ型鎖骨骨折的移位機制，本研究運用解剖型鎖定鋼板聯合鈦纜內固定進行治療，期望獲得韌帶和骨折的雙重穩定。結果顯示，研究組的術中出血量、術后CCD值、骨折愈合時間均少（短）于對照組，表明解剖型鎖定鋼板聯合鈦纜內固定可有效改善NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者的手術指標，促進其術后恢復。術后3個月，在肩功能評分和不良反應發生率方面，研究組優于對照組（P＜0.05），表明解剖型鎖定鋼板聯合鈦纜內固定有利于恢復NeerⅡ鎖骨遠端骨折患者的肩功能，且安全性較好。分析其原因為，該方法可在直視下實現骨折解剖復位，具有操作簡易、固定牢靠、生物力學性能好等優點，從而可減少并發癥的發生，是一種安全、有效、可靠的手術方式。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板聯合鈦纜內固定治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的效果較好，可有效改善患者肩功能，且安全性好。