螺內(nèi)酯與托拉塞米治療肥厚型心肌病的療效比較

黎 慧，姚 旭，凌 燦

肥厚型心肌病（HCM）臨床癥狀常表現(xiàn)為心絞痛、心力衰竭、心房纖維化、中風(fēng)、暈厥或心源性猝死[1]。目前認(rèn)為，HCM主要由編碼心臟肌節(jié)蛋白的基因突變所致，但其突變產(chǎn)生原因不明確，嚴(yán)重阻礙了治療藥物的研發(fā)。有報(bào)道指出，托拉塞米和螺內(nèi)酯對(duì)大鼠肥厚型心肌病所致心室重構(gòu)和血清膠原代謝標(biāo)記物水平偏高有治療作用[2]，然而，尚未見報(bào)道比較兩者對(duì)人HCM的治療效果。因此，本研究比較了托拉塞米與螺內(nèi)酯對(duì)HCM的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年1月～2017年1月于醫(yī)院就診的70例HCM患者，女性36例，男性34例；年齡31～51（42±13）歲。將患者按照就診時(shí)間不同分為螺內(nèi)酯對(duì)照組和托拉塞米觀察組，其中2014年1月～2015年12月為觀察組（35例），2016年1月～2017年1月為對(duì)照組（35例），兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；（2） 患者年齡 18～60歲；（3） 符合2007年《心肌病診斷與治療建議》中關(guān)于HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）心臟功能分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)（美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì) NYHA 標(biāo)準(zhǔn)）；（5）存在竇性節(jié)律；（6）峰值耗氧量小于根據(jù)年齡、性別計(jì)算的75%理論峰值耗氧量；（7）患者知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）孕期和哺乳期的婦女；（2）冠狀動(dòng)脈疾病或呼吸系統(tǒng)疾病者；（3）患癡呆、精神疾病或長(zhǎng)期濫用精神類藥物；（4）腎損害疾病（泌尿異常）；（5）中等或嚴(yán)重的肝損傷疾病；（6）使用P450酶抑制類藥物、抗心律失常藥物、糖尿病藥物或其他可能影響本試驗(yàn)結(jié)果的藥物。

1.3 治療方法 對(duì)照組口服螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè)有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字 HB3020070）40 mg，1次/d；觀察組口服托拉塞米（南京正科醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20052493）40 mg，1 次/d。 兩組均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 以血清膠原代謝標(biāo)記物[Ⅰ型前膠原羧基端肽（PINP）、Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）和Ⅰ型膠原羧基端肽（ICTP）]作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，以峰值氧耗量、左心室壁厚度、心臟功能分級(jí)、左心房直徑和舒張功能作為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別在治療前和治療結(jié)束后，采用放射免疫法檢測(cè)患者血清PINP、PⅢNP和ICTP水平，試劑盒由芬蘭Orion Diagnostics公司提供；采用運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試系統(tǒng)（德國(guó)耶格公司）測(cè)量患者峰值耗氧量[3]；采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（南昌高騰科技有限公司），通過超聲動(dòng)態(tài)圖測(cè)量患者左心室壁厚度和左心房直徑[8]，通過多普勒組織成像方法測(cè)量左心室舒張功能（以左心室舒張末期直徑衡量）；心臟功能根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 與治療前相比，治療后兩組血清PINP、PⅢNP和 ICTP均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

2.2 次要評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療結(jié)束時(shí)，觀察組峰值耗氧量顯著高于治療前，也高于同時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05），而對(duì)照組與治療前后無顯著變化（P＞0.05）。兩組治療前后左心室壁厚度、左心房直徑和左心室舒張末期直徑間均無顯著變化（P＞0.05），見表2。治療結(jié)束時(shí)，觀察組心臟功能改善情況好于對(duì)照組（P＜0.05），而對(duì)照組與治療前比較無顯著變化（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后次要評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(n=35)

表3 兩組治療前后心臟功能分級(jí)比較(n=35)

3 討論

據(jù)報(bào)道，醛固酮受體阻斷劑可以降低伴有心力衰竭的HCM患者的發(fā)病率和病死率，也可縮短住院時(shí)間[3]。托拉塞米和螺內(nèi)酯均為臨床常用的利尿劑，其中托拉塞米可阻礙髓袢降段Na﹢/K﹢/Cl﹣的聯(lián)合運(yùn)輸，臨床常用于治療慢性心衰或高血壓引起的水潴留[4]；螺內(nèi)酯為醛固酮拮抗劑，具有保鈉排鉀作用，并且有利于水分排出，臨床用于治療高醛固酮癥和頑固性高血壓[5]。

本研究對(duì)比了螺內(nèi)酯（醛固酮受體阻斷劑）和托拉塞米（醛固酮拮抗劑）對(duì)HCM的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯和托拉塞米均可顯著降低HCM患者PINP、PⅢNP 和 ICTP 含量（P＜ 0.05），但托拉塞米的降低效果大于螺內(nèi)酯（P＜0.05），表明托拉塞米抑制HCM病程中左心室心肌纖維化的作用優(yōu)于螺內(nèi)酯。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組峰值耗氧量顯著高于治療前，也高于同時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05），且心臟功能改善情況好于對(duì)照組（P＜0.05），表明托拉塞米改善心功能的效果優(yōu)于螺內(nèi)酯，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]。

本研究結(jié)果顯示，托拉塞米和螺內(nèi)酯對(duì)HCM患者左心室壁厚度、左心房直徑和左心室舒張末期直徑均無顯著影響（P＞0.05），表明二藥對(duì)于HCM病程過程中的左心重構(gòu)無治療作用，有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。

綜上所述，托拉塞米防止HCM病程中左心室纖維化的作用優(yōu)于螺內(nèi)酯，對(duì)HCM患者心臟功能恢復(fù)作用優(yōu)于螺內(nèi)酯。