可除顫心律的心搏驟停患者腎上腺素首次給藥時機探討

翟雅婷，苗 瑾，王 艷

心搏驟停是臨床常見的急危重癥，需及時搶救，否則易引發多器官功能衰竭，病死率超過20%[1]。心肺復蘇（CPR）是搶救心搏驟停的重要措施，能夠恢復心臟規律舒縮與泵血功能。腎上腺素被廣泛應用于CPR的搶救中，美國心臟協會及歐洲復蘇委員會指出，對于不可除顫心律的心搏驟停患者，早期使用腎上腺素有助于達到ROSC以及提高存活率，這基本已無爭議。然而對于可除顫心律，包括室顫（心室顫動）、室撲（心室撲動）、無脈性室速，美國心臟協會在2015年發布的CPR和心血管病急救指南更新（以下簡稱指南）中提出，腎上腺素應在第2次電除顫后使用[2]。然而據國外一項大樣本調查顯示，可除顫心律的心搏驟停患者首次電除顫后即開始使用腎上腺素的比例從2006～2012年在一直不斷增加，2012年達60%[3]。對于可除顫心律的心搏驟停患者，早期應用腎上腺素可能會改善預后，但目前國內尚無相關報道。為此，本研究探討了腎上腺素治療可除顫心律的心搏驟停患者的首次給藥時機，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月～2017年12月本院收治的86例可除顫心律的心搏驟停患者的臨床資料，按搶救過程中腎上腺素首次給藥時機分為對研究組49例與對照組37例。研究組男28 例，女 21 例；年齡 22～73（45.73±4.64）歲；心搏驟停原因：急性心肌梗死21例，惡性心律失常15例，呼吸衰竭10例，心肌病3例。對照組男20例，女17例；年齡 19～72（43.29±5.17）歲；心搏驟停原因：急性心肌梗死17例，惡性心律失常11例，呼吸衰竭8例，心肌病1例。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：院內發生的心搏驟停：（1）突發神志喪失；（2）心音、頸動脈、股動脈搏動消失；（3）呼吸停止；（4）心電圖示直線或室顫波；（5）瞳孔散大，光反射減弱或消失。排除標準：（1）年齡≤12歲及年齡≥75歲；（2）在注射腎上腺素之前，經胸外按壓及電除顫即恢復自主心律及有效循環；（3）腦出血、動脈瘤破裂者。

1.3 搶救方法 患者心搏驟停后，立即開始搶救，患者取CPR體位，根據患者情況予以胸外心臟按壓（≥100次/min）、開放氣道、人工呼吸、加壓面罩給氧、電擊除顫等基礎生命支持措施。對照組于第1次電除顫后，首次靜脈推注腎上腺素0.5 mg；研究組于第2次電除顫后首次靜脈推注腎上腺素0.5 mg。此后兩組均根據患者心跳恢復情況追加給藥。

1.4 觀察指標 （1）自主循環恢復（ROSC）率：恢復自主心律、停止心臟按壓后，患者平均動脈壓（MAP）可保持＞50 mmHg；（2）從CPR開始到恢復 ROSC所需時間；（3）整個搶救過程中腎上腺素總用量；（4）搶救結束后24 h存活率；（5）ROSC后即刻與24 h的格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分；（6）ROSC 后即刻與24 h 腦電雙頻指數（BIS）值；（7）復蘇后多臟器功能障礙綜合征（PR-MODS）發生率；（8）ROSC 后即刻與24 h抽取患者外周靜脈血5 ml，檢測血清NSE、IL-6、TNF-α 及乳酸值。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析數據，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ROSC率、從CPR開始到恢復ROSC所需時間、腎上腺素總用量比較 兩組ROSC率、從CPR開始到恢復ROSC所需時間、腎上腺素總用量、24 h存活率比較均無統計學差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組ROSC率、恢復ROSC所需時間、腎上腺素總用量比較

2.2 兩組ROSC后即刻與24 h的GCS評分、BIS值及PR-MODS發生率比較 研究組ROSC后即刻與24 h的GCS評分和BIS值均明顯高于對照組（P＜0.05），兩組PR-MODS發生率比較無顯著差異（P>0.05）。 見表 2。

表2 兩組ROSC后即刻與24h的GCS評分、BIS值及PR-MODS發生率比較

2.3 兩組ROSC后即刻與24 h血清NSE、乳酸值、IL-6、TNF-α水平比較 研究組ROSC后即刻與24 h血清NSE、乳酸值、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組（P＜ 0.05，表 3）。

表3 兩組ROSC后即刻與24h血清NSE、乳酸值、IL-6、TNF-a水平比較

3 討論

腎上腺素是CPR過程中首選的急救用藥，它能通過激動α、β受體發揮血管收縮效應，加快呼吸與心率，促進血流，從而使心臟復跳，并增強心臟自身的收縮性與自律性；此外，還能使室顫波同步去極化，提高電除顫的效果。腎上腺素的作用呈高度的劑量依賴性，大劑量可使心肌耗氧量提高、外周阻力增加，從而損害心功能和神經功能[4]。

目前基本已認同，對于不可除顫的心臟驟停患者，腎上腺素給藥越早越好，有利于促進ROSC，提高存活率，改善神經功能[5]。電除顫是終止室顫/無脈性室速最有效的方法，合理使用腎上腺素可提高除顫的成功率。但是對于可除顫心率，腎上腺素的給藥時間存在爭議。張桂玲等[6]對健康雜種犬進行的CPR實驗表明，無論何時開始CPR，都應盡早使用腎上腺素，有助于使復蘇效果達到最佳。金周晟等[7]在布比卡因致心臟停搏大鼠模型中，推注脂肪乳劑后延遲60 s應用腎上腺素與即刻應用腎上腺素相比，不利于心臟早期復跳，降低了CPR成功率。而國外研究表明，對于可除顫心率患者，早期予以腎上腺素對30 d內的存活率有影響[8]。

ROSC是CPR搶救的基本要求，是指全身停止的血液循環重新自主恢復。本研究分別在第1次、第2次電除顫后首次應用腎上腺素，結果顯示，兩組ROSC率、從CPR開始到恢復ROSC的時間均無顯著差異，表明腎上腺素首次給藥時機對ROSC并無明顯影響。兩組24 h存活率、出院后3個月內的預后無顯著差異，表明分別在第1次、第2次電除顫后首次應用腎上腺素對患者存活率及出院后預后并無明顯影響。腎上腺素是心臟復蘇過程中的首選急救藥物，有助于恢復心臟停搏患者的自主循環[9]。但有研究表明，減少腎上腺素的劑量對CPR預后有利，大劑量腎上腺素的使用可使患者心內膜下血管收縮，進一步增加心肌耗氧，不利于搶救[10]。本研究中兩組搶救過程中腎上腺素總用量比較無明顯差異，表明首次給藥時機的不同并不會對腎上腺素的總用量造成明顯的影響。

CPR后組織器官再灌注產生大量有害自由基，釋放炎性細胞活性因子，導致腸道黏膜屏障功能喪失，腸道細菌及內毒素會進入血液中，使機體遭受二重打擊，從而出現PR-MODS，PR-MODS是導致CPR預后不佳的重要原因[11]。本研究中兩組的PRMODS發生率比較無顯著差異，表明首次應用腎上腺素的時機對患者PR-MODS并無明顯影響，第2次電除顫后首次應用腎上腺素并沒有減少PRMODS發生率，降低CPR預后不佳的危險因素。研究組ROSC后即刻與24 h的乳酸值、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，表明第2次電除顫后首次應用腎上腺素可有效降低患者機體微炎癥反應，但由上述結果可知，與機體炎癥反應有關的PR-MODS發生率并無明顯減少，因此，相關機制還需進一步研究。

CPR后患者易出現神經功能損傷，會導致肢體偏癱或認知障礙等神經后遺癥。GCS評分、腦電圖、頭顱CT/MRI、體感誘發電位等是評價神經功能的常用手段，但要么主觀性強，要么重復性差。大量研究表明，BIS與血清NSE是評價心搏驟停患者神經功能預后的比較靈敏、客觀的指標[12-13]。本研究中研究組ROSC后即刻與24 h的GCS評分、BIS值明顯高于對照組，血清NSE顯著低于對照組，表明第2次電除顫后首次應用腎上腺素可降低患者的神經功能損傷。

綜上所述，在可除顫心律的心搏驟停患者心肺復蘇中，腎上腺素于第2次電除顫后首次給藥，可降低患者神經功能損傷，減少機體微炎癥反應，但對CPR成功率、患者存活率并無明顯影響。