磁共振T2WI聯合DWI對宮頸癌宮旁浸潤的診斷價值

王 濤，嚴雪嬌，閔智乾

(1.陜西省人民醫院放射科；2.磁共振室，陜西 西安 710068)

宮頸癌是女性生殖系統高發惡性腫瘤之一，發病率在女性惡性腫瘤中居第2位[1]。宮旁浸潤、盆腔淋巴結轉移及淋巴血管間隙浸潤是已知的宮頸癌根治術重要的預后影響因素[2]，獲知腫瘤是否有宮旁浸潤對臨床醫生制定手術方式及術后是否進行輔助治療有重要意義。然而目前沿用的2009年國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期標準主要依靠婦科檢查和宮頸活檢病理檢查結果，由于受檢查者的臨床經驗影響，宮旁浸潤的診斷準確率較低。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因具有較高的軟組織分辨率及多平面成像的特點，其在宮頸癌術前評估分期中的應用日益增多，也被FIGO推薦為術前評估首選影像檢查方法，但以往采用的常規MRI序列診斷宮旁浸潤的敏感性及特異性差異較大[3-4]。彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前唯一能夠活體觀察水分子微觀運動的成像方法，已被證明在腫瘤的診斷中有重要的應用價值，臨床應用逐漸增多[4]。因此，本研究探討磁共振T2加權(T2 weighted imaging，T2WI)聯合DWI成像對宮頸癌宮旁浸潤的診斷價值，為臨床醫生術前選擇磁共振檢查序列提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月至2017年12月在陜西省人民醫院收治行根治性子宮切除的87例宮頸癌患者的術前磁共振影像及術后病理資料，所有患者術前均在3.0T磁共振行常規序列+增強掃描+DWI成像檢查。本組病例患者年齡區間20～73歲，中位年齡53歲，宮頸鱗癌81例(93.10%)，腺癌6例(6.89%)。FIGO分期ⅠB1期49例，ⅠB2期8例，ⅡA期30例，所有患者術前未行任何抗腫瘤治療及無MRI檢查禁忌癥。

1.2儀器和方法

采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，常規檢查包括：盆腔T1WI軸位，T2WI軸位、矢狀位及冠狀位。掃描參數：FSE-T2WI：TR 4 730ms，TE 90m，層厚4mm，層間距1mm，FOV 26cm×32cm，矩陣320×320。增強及DWI掃描參數(b值為0，800)：TR 2750ms，TE 80ms，層厚4mm，層間距1mm，FOV 26cm×32cm，矩陣128×96。所有患者在術前2周內末次月經結束后進行檢查。

1.3圖像分析及標準

由2名高年資主治醫師在影像歸檔和通信系統(picture archiving and communication systems, PACS)共同對87例患者的術前MRI檢查圖像進行分析判斷。2名醫師存在爭議的圖像由更高年資的醫師進行裁定。記錄腫瘤在T2WI軸位上的最大直徑，在后處理工作站上對磁共振表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)圖中腫瘤實性部分進行手工勾畫測量ADC值，共測量3次取平均值。

1.4統計學方法

2結果

2.1宮旁浸潤陰性與陽性組腫瘤直徑、FIGO分期及病理分級資料比較

腫瘤直徑(<4cm及≥4cm)、FIGO分期(ⅠB1、ⅠB2及ⅡA)及病理分級(低分化、中分化及高分化)在宮旁浸潤陰性與陽性組之間的分布差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1宮旁浸潤陰性與陽性組腫瘤直徑、FIGO分期及病理分級資料比較[n(%)]

Table 1 Comparison of tumor size, FIGO stage and pathological grade in patients with parametrial invasion negative group and parametrial invasion positive group[n(%)]

2.2宮頸癌宮旁浸潤的MRI表現及三種檢查序列診斷宮頸癌宮旁浸潤的能力

宮頸癌宮旁浸潤MRI表現為腫瘤浸潤范圍超出宮頸，宮頸間質消失，腫瘤信號突破宮頸外漿膜層，形成宮旁軟組織腫塊。T2WI低信號的宮頸基質環不完整或者缺損，宮頸外緣不規則、毛糙，或者與周圍組織分界不清。宮旁有軟組織高信號影，增強掃描明顯強化，DWI表現為高信號。在87例宮頸癌患者中，MRI常規序列掃描正確診斷宮旁浸潤共69例，錯誤診斷18例；T2WI聯合DWI成像正確診斷宮旁浸潤共80例，錯誤診斷7例；MRI常規序列聯合增強掃描正確診斷宮旁浸潤共78例，錯誤診斷9例。三種檢查序列在術前診斷宮旁浸潤的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確率及ROC曲線下面積(area under curve，AUC)見表2。三種檢查序列診斷宮頸癌宮旁浸潤的ROC曲線見圖1。

表2 三種檢查序列之間診斷宮頸癌宮旁浸潤的能力[%(n/N)]

圖1三種檢查序列診斷宮頸癌宮旁浸潤的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of three examination sequences used for diagnosing parametrial invasion in cervical cancer

2.3宮旁浸潤陰性與陽性組腫瘤平均ADC值比較及診斷宮旁浸潤ADC值最佳閾值

宮旁浸潤陰性組腫瘤平均ADC值為[0.883±0.165(0.743～0.813)]×103mm2/s，宮頸浸潤陽性組腫瘤平均ADC值為[0.779±0.089(0.843～0.932)]×103mm2/s，兩組ADC值差異比較有統計學意義(t=-3.066，P=0.003)。通過繪制ROC曲線顯示ADC值為0.823×103mm2/s為最佳診斷閾值時，敏感性為95.83%，特異性為85.14%。

3討論

3.1宮旁浸潤對宮頸癌手術及預后的意義

宮旁浸潤是影響宮頸癌患者預后的危險因素之一，是否有宮旁浸潤與宮頸癌術后復發、術后生存期及遠期死亡率密切相關[5]。為降低根治性治療手術相關并發癥，比如神經損傷、尿道損傷、膀胱功能障礙及尿瘺等，術前通過準確的診斷及評估可以對無宮旁浸潤或宮旁浸潤風險較低的患者在手術中適當縮小手術范圍以降低手術并發癥的發生率，以及對保留生育能力有強烈愿望的年輕女性僅行宮頸錐切術進行治療。但因為解剖上宮旁周圍組織成分較為復雜，除主韌帶外，還包括血管、淋巴管、輸尿管及神經叢等眾多結構，而且宮頸壁與宮旁組織的交界面并不規則，因此造成術前通過臨床查體、CT及超聲等檢查方法正確診斷宮旁浸潤具有一定的難度。腫瘤直徑、FIGO分期及病理分級已被證實為宮頸癌宮旁浸潤的危險因素[5]，本組病例通過統計顯示以上三者在宮旁浸潤陰性及陽性組之間的分布有統計學差異，腫瘤直徑≥4cm、更高的FIGO分期及分化低的病理分級更容易發生宮旁浸潤，提示對具有以上特征的患者應進行更加詳細、準確的術前檢查以評估發生宮旁浸潤的風險。

3.2 T2WI聯合DWI成像術前診斷宮頸癌宮旁浸潤的價值

以往的研究表明，磁共振常規序列，特別是單用T2WI診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性75%～80%，特異性為70%～85%[6]。本組病例磁共振常規序列掃描診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性為73.91%，特異性為81.25%，結果與以往的研究基本一致，提示常規序列術前診斷的精度有待提高。在實際影像診斷中，當腫瘤繼發周圍組織發生炎癥時，腫瘤組織與宮旁組織在T2WI上均為稍高信號，因此難以區分，常需要結合增強掃描以增加宮旁浸潤的檢出率。盡管以往的研究已經證實磁共振增強掃描術前診斷宮頸癌宮旁浸潤的準確性較單用常規序列掃描好，但以往的研究結果差異仍較大，且部分研究沒有與T2WI聯合DWI成像進行比較[6-8]。本研究結果顯示T2WI聯合DWI成像診斷宮頸癌宮旁浸潤的能力優于MRI常規序列聯合增強掃描，分析原因可能與本研究所采用的3.0T磁共振較以往研究中采用的1.5T磁共振解剖分辨率更高，T2WI及DWI上顯示腫瘤與宮旁組織的關系更加準確有關。另一方面雖然增強掃描宮旁受侵組織強化明顯有助于與正常組織區分，但增強掃描主要觀察T1WI增強圖像，而T1WI上腫瘤強化的邊緣與周圍宮旁組織強化區有時難以區分，因此反而影響增強掃描診斷宮旁浸潤的敏感性。在磁共振DWI成像上，因高信號的腫瘤組織與低信號的正常組織有良好的對比，因此能更容易區分病變與正常組織。此外，DWI成像不需要靜脈注射增強對比劑，對一些有增強對比劑使用禁忌癥的患者可以安全的進行準確評估。應用ADC值鑒別腫瘤與正常組織以往已有較多研究及臨床應用，盡管受磁共振不同場強及不同b值DWI成像的影響，腫瘤平均ADC值對術前預測宮頸癌發生宮旁浸潤的風險結果不一致，但也有研究表明腫瘤實質平均ADC值對診斷宮旁浸潤有一定的幫助[9-10]。本研究結果也顯示宮旁浸潤陰性與陽性組腫瘤ADC平均值有統計學差異，陽性腫瘤組ADC平均值低于陰性組。通過繪制ROC曲線顯示ADC值0.823×103mm2/s為最佳診斷閾值時，敏感性為95.83%，特異性為85.14%，可為DWI圖像診斷提供量化參考。

綜上所述，T2WI聯合DWI成像對宮頸癌宮旁浸潤有重要的診斷價值，可應用于宮頸癌術前評估，對臨床制定治療方案提供重要幫助。