孕期卵巢癌1例病例報道及相關文獻復習

李 卓，楊淑莉，崔滿華，李理想，賈 妍

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者女，34歲，孕1產0，停經8周時婦科彩超提示：宮內妊娠，子宮右后方3.2 cm×3.1 cm無回聲，左后方6.2 cm×3.9 cm混合回聲，定期觀察盆腔包塊增長速度較快，孕19 2/7周時婦科彩超提示：宮內單活胎，雙側卵巢未顯示，子宮左后方見15.3 cm×14.2 cm的囊性無回聲，緊貼其內壁見多個乳突狀強回聲，最大4.6 cm×3.7 cm(如圖1)。糖類抗原CA125：500 U/ml，人附睪球蛋白4(HE4)：238.0 U/ml。停經20 6/7周時于吉林大學第二醫院行剖腹探查術，術中見子宮與妊娠周數相符，雙側卵巢失去了正常的解剖結構，腫瘤呈菜花樣，表面糟脆，左側大小約15 cm×14 cm×10 cm，與左側盆壁界限不清，呈冰凍骨盆樣，右側大小約8 cm×8 cm×6 cm，包膜破潰，腸管、大網、膀胱、子宮表面及腹膜廣泛轉移，最大病灶直徑>2 cm。切取子宮表面病灶送檢快速病理，病理回報：(子宮表面)惡性腫瘤，考慮為中-低分化腺癌。術中診斷：上皮性卵巢癌ⅢC期，1胎0產，孕20 6/7周，中期妊娠。因無法達到滿意的腫瘤細胞減滅術，且家屬強烈要求繼續妊娠，考慮患者初次妊娠，未生育，胎兒寶貴，故僅行左側附件、右側卵巢瘤部分、部分大網膜切除術，保留子宮繼續妊娠。術后常規病理(子宮表面、左附件及右側卵巢)高級別漿液性癌，大網膜見癌轉移。因患者出現紫杉醇(泰素)試驗量過敏反應，故術后輔助給予DC方案[多西他賽(泰素蒂)+卡鉑(伯爾定)]化療4個療程。第2次化療后CA125與HE4降至正常。孕35 1/7周時行剖宮產術與卵巢癌間歇性腫瘤細胞減滅術(經腹全子宮、盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結、殘存大網膜、闌尾、乙狀結腸部分切除術，滿意的腫瘤細胞減滅術)。新生兒Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分，體重2 100 g，未見畸形。術后病理：(盆腔病灶)有少量高級別漿液性癌浸潤；(子宮、乙狀結腸、闌尾)未見癌；盆腔及乙狀結腸淋巴結(0/43)未見癌轉移。術后繼續給與DC方案[多西他賽(泰素蒂)+卡鉑(波貝)]化療4個療程。

定期隨訪19個月，孩子生長發育未見異常，患者CA125：177.10 U/ml，HE4：142 pmol/L，行PET/CT檢查：新增腹主動脈旁、右側髂總動脈旁糖代謝增高的淋巴結，考慮為轉移；新增右側鎖骨區多枚糖代謝稍增高的淋巴結，轉移不除外。診斷為卵巢癌術后復發，結合病情，建議繼續行DC方案：多西他賽(泰素蒂)+卡鉑(波貝)化療3個療程，現患者仍在化療中。

2 討論

卵巢癌是孕期女性第5大常見的惡性腫瘤，其發病率約為0.01%-0.05%[1-4]。上皮性卵巢癌占孕期卵巢癌的25%-50%，其受激素影響小，且孕期母體促性腺激素分泌量大大減少，妊娠不會加重病情，但往往由于妊娠延遲治療而導致病情進展[1,3-5]。目前，國內外對于孕期卵巢癌的管理尚無標準化的臨床指南，醫師在診治過程中往往需要平衡產婦與胎兒的風險[2,3,6]。

圖1經腹彩超提示子宮左后方見15.3cm×14.2cm的囊性無回聲，緊貼其內壁見多個乳突狀強回聲，最大4.6cm×3.7cm。

約0.2%-2%的孕期女性存在附件包塊，惡性包塊約占其中的1%-6%[7,8]。CA125是上皮性卵巢癌的腫瘤標志物，但孕早期往往生理性增高，最高可達65 U/ml，孕15周后降至正常范圍，盡管懷孕期間CA125價值有限，但如果孕期CA125>65 U/ml，在決策中還是有所幫助的[1,4]。同時當孕期附件包塊直徑大于6 cm、結構復雜、伴腹水或孕16周后仍存在時，應進行手術探查[2,5,9]。手術一般推薦在孕14周到16周后進行，因為此時胎盤在雙側附件切除的情況下仍可以分泌充足的激素，減少流產的風險[10,11]。術中明確卵巢癌分期，同時行符合母體和胎兒安全的減瘤術來延緩病情發展，待分娩時再行卵巢癌間歇性腫瘤細胞減滅術[2,7]。

孕期化療是控制卵巢癌病情發展的可行策略，其風險取決于胎齡和使用的藥物[3]。

在孕早期使用細胞毒性藥物會增加胎兒畸形和流產的風險，多建議在孕中晚期化療，但孕中晚期化療仍有造成胎兒宮內生長受限、早產、低體重以及骨髓抑制的可能。分娩時機最好選擇在最后一次化療后2-3周，以降低產婦和胎兒發生骨髓抑制的發生[1,6,7,9,12]。

總之，對孕期卵巢癌的處理方案尚在探索中，每一個案例都需個體化。本病例于孕中期行腫瘤分期及保留妊娠的初次減瘤術，術后給予多西他賽聯合卡鉑靜脈化療，分娩時行間歇性腫瘤細胞減滅術，術后繼續輔助多西他賽聯合卡鉑靜脈化療。術后隨訪19個月，嬰兒未見任何異常，為孕期上皮性卵巢癌保留妊娠的治療提供參考,對于臨床工作有實際應用價值。