調車作業事故分析及控制措施

長春軌道客車股份有限公司

劉月冬 鄭繼斌

調車事故的統計分析

事故發生在調車作業的各環節的分布情況，如圖1：

圖1 調車事故分布圖

統計發現2008-2015年的6起調車事故發生在調車作業的3個關鍵環節（連掛、過道岔、停放防溜），其中4起發生在道岔環節，1起根源在連掛環節，1起發生在摘鉤停放環節，從圖1可以看出調車事故中道岔環節是事故發生的重災區。

調車事故發生的時間特性

2.1 事故發生時間分布情況，如圖2：

圖2 事故分布情況（按月）

2.2 生產任務分布情況，如圖3：

圖3 調車作業任務分布情況（按月）

2.3 本地區室外平均溫度分布，如表1：

表1：本地區平均溫度分布（按月）

從圖2可以看出調車事故出現在4、8、9、11月份，而圖3顯示8月份開始調車任務出現明顯增長趨勢（調車任務增長拐點），且8月份是本地區溫度較高期，4月份是生產任務的拐點期，11月份從表1可以看出是秋冬轉化季節（溫度下降點），生產任務到達最緊張期。初步可以推斷出調車作業在室外進行，易受環境的影響，溫度較高或者較低都會影響調車作業事故的發生，生產任務的繁忙程度同樣也影響調車作業事故的發生概率。因此我們在日常監管要根據調車生產任務和氣候狀況調整監督檢查的頻率。將生產繁忙期、溫度極端期和生產任務和氣候的變化的拐點期作為重點監管期，雨、雪、霧、大風等惡劣氣候情況下應禁止或減少調車作業。同時根據以往經驗可以發現調車事故多發生在交接班、吃飯、機車換班、夜班等時段，這些時間點也是調車作業的關鍵控制節點。

調車事故中人的因素分析

調車作業是伴隨著機車、車輛的運動，是多工種、多環節的作業過程，隨機性強，點多面廣，多方參與，配合密切，環環相扣的作業，任何一個環節或者任何一名作業人員稍有不慎就會發生意外，造成人員傷亡、設備損壞、車輛傷害。公司近年發生的6起事故都是因為作業人員的違章行為引起，通過對事故的分析可以發現調車人員的違章行為主要表現在以下幾個方面：

a.怕麻煩圖省事，簡化作業流程。

b.重復性作業，主觀上“想當然”。

c.作業技能欠缺，知識掌握不足。

d.作業人數不夠，關鍵崗位缺人。

4調車事故中技術設備的因素

近年來，公司通過不斷加大安全措施費用的投入，持續改善鐵路線路的安全設施和技術水平，為調車作業配備了必要的調車設備。但大部分道岔仍然是手動道岔，調車線路缺少必要的信號、連鎖系統，道口安全防護設施不完善等問題還未能完全解決。陳舊落后的鐵路線路設施和調車設備，為調車作業的安全帶來了諸多隱患，嚴重制約調車作業的效率和安全。事故中因技術設備的落后，調車作業的關鍵環節完全靠人控制，為事故的發生提供了可能性，是事故發生的根本性原因。

調車作業管理狀況評價

1 制度建設情況

公司建立健全了一系列調車作業安全管理制度，制定了標準化作業流程，基本實現了調車作業有章可循，有法可依的要求。但相較路局的安全管理制度，仍然存在不完善的情況，崗前點名預想制、交班總結制、軍事化管理制度不完善。

調車作業標準化要求不細致，關鍵環節的控制措施不到位，執行情況不好。且各項制度繁多復雜，要求重復不一致，不便于員工理解執行。

2 安全培訓和效果

公司現階段的安全培訓以滿足和完成國家法律法規的要求和公司的安全培訓管理制度為目的，并未進行在員工現有安全能力進行評價后，基于員工現階段的水平，按照員工對安全知識的需求和安全能力的建設要求為目的做培訓計劃和執行安全培訓工作，甚至部分安全培訓課時都未達到國家法律法規的要求。基層單位的安全培訓流于形式，培訓內容空洞，不具備系統性和針對性，培訓教學形式仍然相對單調、落后。

3 員工安全能力

為了對調車作業人員的安全能力做出合理評價，2015年下半年采用了現場詢問調查和杜邦現場觀察法（stop）等方式對相關人員進行調研，對作業人員的業務技術能力、安全操作技能、風險識別和控制能力、安全行為能力、應急救援能力、隱患排查能力進行了測評。由于調研是隨機抽取，評價方式不系統，主觀性較強，所以評價結果不太準確，但還是從一定程度反映出調車作業人員在安全能力上的差距。

圖4 員工安全能力差距分析圖

4 標準化執行情況

利用行為觀察法對調車標準化作業行為進行現場確認，2015年下半年調車作業“員工不安全行為”統計表如表2：

表2：“員工不安全行為”統計表

公司雖然實施了標準化作業，但調車人員在實際操作中，并未完全按照標準化要求作業，依靠經驗工作，簡化標準化作業流程。主要不安全行為表現在：道口、道岔處缺少監護人員；超速行駛；調車長不按照標準化作業要求站位；不嚴格執行“呼喚應答”機制；調車前檢查不仔細，作業配合不當，分工不明確，沒有設置調車作業最低人數限制，連掛、解構時簡化作業流程、超速行駛等。

調車作業控制措施及建議

通過對調車事故的統計分析和對我公司在調車作業管理方面的經驗總結，提出以下幾點控制調車作業安全的措施和建議：

1 完善調車作業管理制度，提高標準化作業水平

可參照路局調車作業相關技術標準和制度，根據自身實際情況，完善調車作業安全管理制度，對調車作業實施軍事化管理，嚴格執行崗前點名預想制、交班總結等制度。全面推行調車作業標準化，分解調車作業步驟，細化調車作業標準內容，制定關鍵環節的控制措施，明確人員站位、責任分工、作業標準。將工作重點放在標準化執行上，強化對現場監控和考核制度，督促員工按照標準要求作業，并通過現場監控和數據分析，不斷健全完善作業標準的內容，落實標準執行零偏差。

對調車管理和監控標準實行程序化管理，對管理行為嚴格約束，由抓職工作業行為向規范管理行為轉變。吸取事故教訓，總結管理經驗，促進基礎管理水平不斷提升。推進安全自控型班組建設，發揮約束激勵機制的作用，充分調動職工積極性，真正實現調車管理零漏洞。

2 落實調車作業盯控制度，做到現場“五個盯死”

為了提高調車作業標準化執行力，加強對調車作業現場的監控，可借鑒路局實施的“現場盯控”制度，調車盯控人員由調車作業專業管理人員負責，主要以車間領導、技術員、安全員等人組成。調車作業盯控采取信號樓盯控和現場調車作業盯控相結合的方式，以現場盯控為主，做到“五個盯死”：

（1）盯死關鍵時段。作業繁忙時段、交接班、吃飯、機車換班等前后一段時間，照明不足地點夜間調車作業的關鍵時段。

（2）盯死關鍵人員。每次調車作業，調車盯控人員要確定一名精神狀態不佳或業務技能以及作業標準執行相對差的人員作為關鍵人，作業過程中要重點盯控。

（3）盯死關鍵環節。連掛、過道岔、停車防溜是調車作業的3個關鍵環節，作業中應到現場實施重點盯控。

（4）盯死關鍵內容。每天第一次調車作業，危險性較大的調車作業等。

（5）盯死關鍵地點。非集中連鎖的道岔、無信號機的道岔、沒有安全防護的道口、相關方施工的地點等作為關鍵地點。

調車作業完畢后，盯控人員在督促調車人員做好靜態防溜的基礎上，應在調度樓將盯控的起止時間、調車作業情況的問題填記在《領導干部檢查監護記錄》內并保留。并通過調車作業安全管理系統，對調車監控系統記錄的數據進行合理地分析及了解把握調車作業安全、效率狀況。

3 加強員工安全技能培訓，建立高素養調車作業隊伍

由于鐵路線路通訊、信號、連鎖、監控等設備設施的不完善，導致調車作業的安全風險完全由作業人員承擔，所以任何一個環節和任何一個人員的操作失誤或違章作業都可能造成調車事故，這就對調車作業人員提高了要求。一些性格上馬虎大意、工作隨意、做事不嚴謹者很容易出現誤操作和違章作業現象，我們將其認定為潛在調車事故頻發者。調車作業應限定從業人員條件，設置學歷要求，通過性格測試，選擇適合崗位的人員，組建一支素養高，業務能力強的調車作業隊伍。并建立調車作業人員安全檔案，對存在違章次數超標、觸碰紅線的員工建議脫崗學習或者調換崗位。

同時要進一步加強對調車人員的培訓，安全培訓應更具有針對性和有效性，對員工現有安全能力進行評價后，基于員工現階段的水平，按照員工對安全知識的需求和安全能力的建設要求為目的，計劃和執行安全培訓工作。并進一步規范、完善調車作業培訓內容，優化培訓課程，轉變教學方式，利用“行車作業仿真”系統平臺，提高教學的直觀性和生動性，進而提高培訓質量。定期開展調車標準化演練，通過現場演練，加強作業人員對標準化作業要求的掌握，養成良好的作業習慣。安全管理人員在今后的日常檢查中應對作業人員的安全知識的掌握情況進行抽查和考核，對安全培訓的效果進行驗證。

4 優化調車技術設備水平，改善調車作業本質安全度

調車作業的關鍵是人，但要從根本上杜絕調車事故必須依靠科技，從技術設備上進行保障。一是通過加大安全投入，進一步完善線路的安全設施，提高調車作業本質安全度，比如完善信號連鎖系統，全線路實現電氣集中控制等；二是建立調車作業安全管理系統，采用計算機代替人工分析，對調車監控系統記錄的數據進行合理地分析及了解把握調車作業安全狀況；三是加強“大數據”在調車作業領域的融合和應用，事故是多個因素綜合的原因導致，只有在條件滿足的情況下才能發生，而“大數據”時代的到來，讓事故發生的條件可以進行量化，也就是事故的預測變成了可能。安全管理從粗略的定性管理向定量的精細管理是歷史發展的必然趨勢，調車事故是“大數據”在安全領域應用的前沿陣地。

總結

調車事故發生的主要原因是違章作業，提高調車作業管理的核心是落實標準化作業，提高標準化執行力。通過合理運用技術設備，完善調車作業制度，提高調車工作人員的安全技能，采用先進的調車設備和調車方法等，可有效減少和預防調車事故的發生。