基于情志致病探討郁怒情志與慢性軟組織損傷的相關性

向勇 王春林 董有康 田啟東

摘要：慢性軟組織損傷屬于中醫“慢性筋傷”范疇，為肝所主，目前很多觀點認為慢性軟組織損傷疾病主要原因跟辦公室工作久坐勞累，缺乏鍛煉有密切關系，而經常忽略情志因素對慢性軟組織損傷的影響，情志因素是引起疾病的重要因素，基于“怒傷肝-肝主疏泄-肝主筋”中醫基礎理論，來探討“郁怒”情志與慢性軟組織損傷發病的相關性，先將這一認識分析如下。

關鍵詞：怒傷肝;肝主疏泄;肝主筋;郁怒;慢性軟組織損傷

中圖分類號：R274.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）07-0017-04

1 肝主疏泄

1.1 肝主疏泄而藏血，其氣升發，喜條達而惡抑郁，主筋，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，成為陰陽統一之體 肝為風木之臟，在《素問·五運行大論》有記載“東方生風，風生木……在藏為肝。”“疏泄”有疏通、發散之義，第一次將“疏泄”作為肝的功能提出來的，是元·朱丹溪的《格致余論·陽有余陰不足論》記載“主閉藏者腎也，疏泄者肝也……”。《黃帝內經》，《素問·五常政大論》記載“發生之紀，是謂啟陳，上疏泄，蒼氣達，陽和布美，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮”。關于肝主疏泄的功能在普通高校教育中醫藥類規劃教材《中醫基礎理論中》記載[1]：“肝主疏泄是指肝具有保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用，肝主疏泄功能主要有一下幾個方面：調暢氣機、促進血液運行;調暢情志;促進脾胃運化;分泌排泄膽汁;疏利三焦水道;影響男子泄精及女子的排卵行經等方面。”在歷代醫家和現代研究中，中醫“肝臟”并非解剖意義的“肝臟”，它涉及了神經，循環，消化、內分泌、生殖等系統，甚至把把中醫的臟看成一個信息控制系統[2]，認為動機和情緒中樞大腦邊緣系統為肝主疏泄的調控中樞;下丘腦-腦干-自主神經通路和交感-腎上腺髓質通路是其信息通路;平滑肌系統是肝主疏泄功能得以實現的效應器，其通過舒縮運動引起氣血津液分布的變化而使肝能疏泄，又通過感覺傳入系統將這種變化傳入邊緣系統進行反饋調節;腎上腺皮質激素對肝主疏泄功能的維持和變化有重要的調節作用[3]。

1.2 肝失疏泄 在病理方面，精神刺激，情志抑郁不暢，或病久不愈而因病致郁，或他臟之病理影響于肝等，均可使肝失疏泄，一旦肝失疏泄，氣機不暢，氣血不和，經絡阻滯，臟腑組織機能活動異常，同時也常常會累及他臟，形成肝氣乘脾犯胃、刑金肺、沖心、及腎等各種復雜的臟腑病變。故沈金鰲《雜病源流犀燭》記載“肝……，若亢與衰，則能為諸臟之殘賊。”說明“肝為五臟之賊”。肝失疏泄形成肝氣郁結，其發展趨勢在普通高校教育中醫藥類規劃教材《中醫基礎理論中》記載有以下四個方面：①、氣滯血瘀，肝氣郁結，氣機阻滯，則血行不暢，必然導致血瘀，表現為脅肋刺痛、癥積腫塊、舌青紫或瘀點瘀斑等。影響沖任二脈，則沖任失調，可見婦女月經不調、痛經、閉經或經血有塊等;②、痰氣郁結。氣郁生痰，痰與氣結，阻于咽喉，則為梅核氣;積聚于頸部則為癭瘤等。③、氣郁化火。氣有余便是火，肝氣郁結，久而化火，形成氣火逆于上的肝火上炎之候。④、犯脾克胃。肝氣郁而不達，或氣滯轉化為橫逆，均可影響脾胃之納運，形成兼有嘔吐、噯氣、脘脅脹痛等肝氣犯胃和兼有腹脹腸鳴、腹痛泄瀉、大便不爽等肝氣犯脾之候。

綜上，肝作為主疏泄、調暢人體氣機的臟器，在五臟中占有舉足輕重的地位，如果肝失疏泄則氣機紊亂，臟腑功能失調，諸病叢生。中醫肝病涉及到臨床各科，多達幾十種疾病，因而有“肝病十居六七”、“肝病賊五臟”之說。

2 肝主筋

2.1 “筋”的概念 “筋”，《說文解字》作 “肉之力也”，《釋名》作“筋，力也。肉中之力，氣之元也，靳固于身形也”。可見筋是指代具有力量，能發揮束骨、利機關、保護周身的筋肉組織的總稱。有關其功能的記載散見于 《黃帝內經》中，如 “諸筋者皆屬于節”，“宗筋主束骨而利機關”，“經筋”是十二經脈的附屬部分，是十二經脈之氣“結、聚、散、絡”于筋肉、關節的體系。經筋具有聯絡四肢百骸、主司關節運動的作用。明·張介賓提出“筋屬木，其華在爪，故十二經筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結于肘腕，系于關節，聯于肌肉，上于頸項，終于頭面，此人身經筋之大略也。"陳佳麗等[4]認為經筋通過有規律的密集分布，強有力的聯結與聯系，使肢體呈現出網絡、層次、框架結構，基本將人體網織成一個立體式的結構。尤其是關節部，呈現出經筋的三維立體建構，經筋在循行過程中還在腕、肘、肩、頸、腋、股、膊、膝、腘、踝、踵等關節骨骼處結聚。各經筋的結聚處、起止點，其實就是以肌腱等組織為主組成的條狀、束狀、片狀、爪狀結構。如足太陰 經筋 “其內者，著于脊”。

2.2 肝主筋 “肝主筋”見于《靈樞·九針論》。肝主全身筋膜，與肢體運動有關。肝之氣血充盛，筋膜得其所養，則筋力強健，運動靈活。《素問·痿論》：“肝主身之筋膜。”《素問·六節臟象論》：“肝者……其充在筋。”《素問·經脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”肝之氣血虧虛，筋膜失養，則筋力不健，運動不利。筋膜病變多與肝有關。如筋痿不用，可見于肝陰不足;筋脈拘攣抽搐。衷敬柏[5]認為要保持“筋”的運動功能正常，一要有動力，二要筋柔順，動力由肝氣提供，而柔順則為肝血的作用。《素問·平人氣象論》記載“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也”，說明肝氣充足才能淫氣于筋，肝血充盈才能養筋，全身筋膜得到肝血滋養才能運動靈活，而一旦肝氣衰，不能養筋則筋不能動，如《素問·上古天真論》記載“七八，肝氣衰，筋不能動。”如《素問·血氣形志》記載“形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩、醪藥。”

3 郁怒情志

中醫學早就《黃帝內經》就有情志致病的記載，《素問·陰陽應象大論》記載：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂悲傷肺，驚恐傷腎”。中醫認為五志（分別是怒、喜、思、悲憂、恐）與五臟（分別是肝、心、脾、肺、腎）相連，五志過極會影響其所對應的臟器的功能。如“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”、“肝氣虛則恐，實則怒”、“怒傷肝”等等。作為中醫病因學的“七情”概念，首見于宋代陳言的《三因極一病證方論》，主要指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種心理病因。楊巧芳[6]通過研究七情在情志病因相關醫案中的總體分布規律，發現在七情病因相關病例中尤以“怒”例數最多，“思”、“涼恐”次之，“憂”、悲”例數最少見表，充分說明怒在七情致病中的重要位置，這也是怒志被醫家研究最多的原因之一。情志致病則易傷肝臟，正如王孟英所說“七情之病，必從肝起”。喬明琦也提出“多情交織，共同致病，首先傷肝”的情志致病學說，認為“一般情形下，形成情志刺激的社會事件是多因素的組合，人們產生情志反應體驗到的是多種復雜情感，多種情志的沖突交織是情志刺激致病的主要方式，情志刺激影響臟腑功能首先傷及肝臟疏泄功能，導致疏泄失常而發病”[7]。

“怒”字說文里解釋“恚也”。“怒”心上有奴，意為，心中有受支配，役使，壓迫，剝削的感覺，因為不滿被別人壓迫而發怒的感覺，心跳加速，呼吸急促，心里猶如水管一樣被堵住不舒暢的感覺，想要得到發泄的感覺。“郁怒”是指郁積的怒氣，通俗的講就是“生悶氣”，隨著社會的快速進步，人類物質文明的高度發展，人類的精神文明的發展跟不上物質文明發展的速度，所以現代社會就出現普遍的的一個憂郁狀態，如就業、教育、家庭、婚姻等壓力帶來的各種憂郁，嚴重影響我們的工作和生活。《內經》里提及到“怒易傷肝”，郁怒情志引起肝失疏泄，肝失疏泄引起氣滯血瘀，氣機阻滯，則血行不暢，經絡不通，不通則通，而引起經筋痹病。 郁怒情志引起肝氣郁結，肝血運行不暢，導致“筋”失所養，則“筋”不能動，引起“筋傷”。慢性軟組織損傷屬于祖國醫學“慢性筋傷”的范疇，中醫學把除“骨骼”以外的軟組織都稱作“筋”。也就是說，四肢和軀干部位的軟組織損傷統稱為“筋傷”。

綜上所述，從中醫基礎理論分析，“郁怒”情志引起肝失疏泄，“筋”失所養而引起“筋傷”，也就是現代醫學的慢性軟組織損傷疾病。

4 郁怒與慢性軟組織損傷發病的相關性

4.1 慢性軟組織損傷的發病相關因素分析 慢性軟組織屬于中醫學里的慢性“筋”的范疇，慢性軟組織損傷是長時期逐漸形成的，短期內不易觀察到，待癥狀明顯時，已經出現了器質性改變，因慢性軟組織損傷發病廣泛，治療困難，以至于聯合國衛生組織把它列為目前世界上三大類疑難病（癌癥、心腦血管病、慢性軟組織損傷）之一。慢性軟組織損傷[8]是指患者只要有頭、頸、背、肩、臂、腰、臀、腿部的疼痛、酸脹、麻木、冷熱異常等癥狀，無論疼痛等癥有無放射，又可排除其他系統性疾病、傳染性疾病和腫瘤，均可診斷為某某部位慢性軟組織損害。包括臨床上頸椎病、腰椎間突出癥、肩周炎、慢性腰肌勞損、筋膜炎等等。隨著社會的快速進步，人類物質文明的高度發展，人類的精神文明的發展跟不上物質文明發展的速度，所以現代社會就出現普遍的的一個焦慮憂郁狀態，如就業、教育、家庭、婚姻等壓力帶來的各種憂慮焦慮，嚴重影響我們的工作和生活，而目前我國慢性軟組織損傷疾病的發病率呈逐年上升的趨勢，且發病年齡有年輕化的趨勢[9]。頸椎的發病相關因素主要分析有：高枕睡眠;長期使用電腦;長期伏案工作;缺乏體育鍛煉;發病前頸部勞累病史;長時間使用手機;需要經常駕車;工作中經常重復某一固定動作;睡眠枕頭過低等[10-12]。腰椎間盤突出癥的發病因素有研究發現：包括患者體質量指數、持續坐位時間、腰部損傷史及彎腰程度[13-15]。肩周炎的發病因素主要有，一是退變，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素;二是損傷，如肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等，或由于長期過度活動，姿勢不良等所產生慢性致傷力是主要的激發因素，或由于上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發萎縮、粘連[16-17]。

綜上，目前關于慢性軟組織的發病因素主要研究集中在一下幾方面：一是骨關節家軟組織的退變;而是勞損包括長期使用電腦、長期伏案工作、久坐、姿勢不當等;三是缺乏鍛煉;四是不良生活習慣。

4.2 “郁怒”情志與慢性軟組織發病關系 隨著社會節奏的加快，很多研究證實了，“郁怒”情志與慢性軟損傷疾病密切相關，有研究結果表明，40%～60%的頸椎病患者有神經衰弱綜合征及神經精神方面表現，患者心理越緊張、情緒不穩定、顧慮重重，可使頸部肌肉緊張，血管收縮加劇，疼痛明顯，導致癥狀加重，而治療效果不明顯，又加重了患者的心理負擔，造成了惡性循環[18]，姚雄等[19]應用SAS及SDS 對120例頸椎病患者調查發現，抑郁癥狀的發生率分別為79.17%。還有學者通過對頸椎病患者疾病不確定感與焦慮、抑郁相關性調查分析，結果表明：38例頸椎病患者具有輕-中度抑郁23例（60.53%）[20]，與國內其他學者報道相符[21-22]。賀瑞麗用焦慮自評量表（SAS）對83例肩周炎病人焦慮狀態進行測評。結果抑郁、焦慮是肩周炎病人的主要心理狀態，不同年齡、性別及文化程度的病人焦慮狀態不同，小于50歲中年人、文化程度高者其焦慮嚴重[23]。陳龍梅等人研究發現腰椎間盤突出癥患者的抑郁、焦慮發生率很高[24-25]。

5 小結

總之，“慢性軟組織損傷”屬于中醫“慢性筋傷”范疇，為肝所主，要保持“筋”的運動功能正常，一要有動力，二要筋柔順，動力由肝氣提供，而柔順則為肝血的作用。“肝”喜條達而惡抑郁，而五志中的“怒”情志歸屬五臟中的“肝”，若過度憂郁、憋悶，則容易損傷肝氣，引起肝失疏泄，一旦肝失疏泄，勢必引起氣滯血瘀，氣機阻滯，則血行不暢，經絡不通，不通則通，而引起經筋痹病。故在臨床上很多慢性軟組織損傷疾病的發病因素，除了要考慮不良的生活工作習慣，缺乏鍛煉等因素之外，筆者認為還應當考慮到患者的心理精神狀態，這樣可以指導我們在臨床治療過程中，除了治療患者生理上的疾病之外，還應該注重患者心理上疾病的治療，加強同患者的多方面的溝通，增強患者的信心，逐漸消除患者心理上的抑郁狀態，提高臨床療效。

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（收稿日期：2018-05-28）