淺談醫院醫保檔案的建立

文/福建醫科大學附屬第一醫院 劉鈴嫻

建立醫院醫保檔案，是深化醫藥衛生體制改革、全民醫保背景下對醫院管理工作提出的新要求。就醫療服務人群而言，患者已由非參保人員過渡到今天的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及農村居民醫保等參保、參合人員；從醫院醫療收入角度看，醫保、農保基金支付的醫療費用已占醫院收入的70%以上；從醫藥衛生體制改革層面分析，要求全民基本醫療保險發揮基礎性作用，包括發揮醫保支付制度改革對醫療服務行為的激勵約束作用。面對這些問題，醫院必須加強醫保管理，而醫保檔案的建立，是醫院醫保管理的一項基礎性工作。

一、目前醫院醫保檔案建立情況

盡管醫保與醫院的發展聯系越來越緊密，各級醫療機構也越來越重視醫保服務，但對醫保檔案的建立卻未引起足夠的關注，大多數醫院沒有建立專門的醫保檔案，而是將有關的醫保資料與醫院的病案、以及資料混在一起。究其原因，除長期以來，醫院普遍存在著重醫療技術發展、重病歷檔案管理而疏于醫院文書、檔案資料管理的弊病外，從職工醫保的建立到農村居民醫保的覆蓋，全民醫保的目標實現過快，以至各級醫療機構面對全民醫保，還處于疲于應對的初級階段，專業化、系統化的醫保管理尚未提上日程，故在建檔方面也未引起足夠的重視。

二、如何建立醫院醫保檔案

（一）樹立以人為本的理念，促進檔案的開發利用。一是從參?；颊叩膶嶋H需求出發，盡可能提供方便、便捷、滿意的服務，可以隨時查詢到參?；颊呔驮\的相關醫保信息。二是對參保患者的就醫費用等信息進行加工和分析，為領導決策提供了參考。

（二）依靠信息技術，積極探索醫保檔案現代化管理途徑，建立電子檔案。在科技日新月異的今天，應用信息技術，實現醫保檔案圖文信息自動歸集、信息快速查詢等功能，使醫保檔案管理由靜態向動態轉變，更加科學化、規范化，提高醫保服務水平。

（三）建立健全檔案管理制度，確保檔案管理規范化、可持續化。1.確立檔案收集的范圍、分類方式。醫保檔案收集的內容，應以醫保服務為主，具體可分為：（1）醫保政策及協議檔案。主要包括國家、省、統籌地區出臺的法律法規、醫保政策及與醫院簽訂的醫療服務協議。（2）參?；颊哚t療費用情況檔案。包括各類參保人群門診及住院患者人數、總醫療費用、藥占比、檢查占比、高值耗材占比、目錄外費用占比、免疫輔助用藥占比、與去年同期環比等。（3）醫院醫保服務檔案。包括醫院醫保管理制度、服務流程、服務規范等。（4）醫院醫保績效檔案。包括醫保分級管理評定標準、獲得的榮譽稱號等。（5）醫院醫保研究與創新成果，包括論文發表、科研項目等。2.建立對醫保制度改革發展進程的跟蹤制度。目前我國醫保正處于一種特定的發展和轉型期，如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍是檔案工作的新課題。

醫保檔案的建立，是醫院醫保管理的一項基礎性工作，在醫院的各項活動中，凡是與醫保有關的信息資料都應歸檔保存，隨著時間的推移，價值升級的信息資料占比將不斷增大，它可為醫院管理層作出科學的醫保決策、實現科學的醫保管理、促進醫院與醫保的共同發展提供可靠的信息服務。