醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制研究

馬光曉

摘要：隨著醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的建立就顯得尤為必要，它不僅可以為醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供一定的安全保障，在一定程度上還可以為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理提供極大的便捷幫助。但是現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制當(dāng)中存在著諸多較為明顯的問(wèn)題，這些問(wèn)題主要表現(xiàn)在制度不完善，監(jiān)管不合理，以及人員綜合素質(zhì)偏低等方面。如果這些問(wèn)題得不到的有效的解決，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制將很難發(fā)揮出應(yīng)有的作用，本文就醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制做了簡(jiǎn)要的分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險(xiǎn) 基金 控費(fèi) 措施

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)利當(dāng)中所存在的問(wèn)題

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制當(dāng)中存在著諸多問(wèn)題。這些問(wèn)題集中表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：其一，醫(yī)療管理人才欠缺，人員素質(zhì)偏低，現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)已經(jīng)獲得了持續(xù)有效的發(fā)展，在這種大環(huán)境下，民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量正在逐漸提升，但是相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于管理人員的需求量也在逐漸的提升。從現(xiàn)實(shí)的角度來(lái)講。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才數(shù)量很難滿足現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需求，同時(shí)人員的綜合素質(zhì)普遍偏低，專業(yè)知識(shí)水平嚴(yán)重不足。其二，醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制的制度不完善，制度并存現(xiàn)象嚴(yán)重，不僅無(wú)法有效的進(jìn)行資金統(tǒng)籌管理，同時(shí)沒(méi)有必要的政策保障。在這種情況下導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制極度欠缺規(guī)范性。其三，監(jiān)管體系不完善，無(wú)法做到有效的信息披露，同時(shí)社會(huì)群眾也沒(méi)有有效的途徑參與到對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制的監(jiān)督管理當(dāng)中，最終致使社會(huì)群眾對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制的認(rèn)知存在著較大的偏差。如果這些問(wèn)題得不到有效的解決，該項(xiàng)機(jī)制不僅無(wú)法發(fā)揮出應(yīng)有的控費(fèi)作用，同時(shí)還會(huì)極大的提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理成本。

二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的措施

（一）全面改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的各項(xiàng)制度

為了能夠促進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制獲得進(jìn)一步的發(fā)展。并且使其能夠發(fā)揮出應(yīng)有的作用，為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供必須要的安全保障，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制管理人員在實(shí)際工作當(dāng)中必須要從以下幾個(gè)方面著手進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的各項(xiàng)制度。第一，落實(shí)總額預(yù)付制，該種制度主要是針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)環(huán)節(jié)而設(shè)定出的一種新型的付費(fèi)模式，具體而言就是首先要對(duì)基金控制成本以及控制質(zhì)量進(jìn)行全面的管理。降低基金浪費(fèi)問(wèn)題出現(xiàn)的概率。其次要不斷的提升自身機(jī)制的管理績(jī)效，簡(jiǎn)化繁瑣的管理流程，具體分析未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)管理成本的實(shí)際數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上放權(quán)到一些具有良好社會(huì)形象的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，與其共同來(lái)控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金。最后必須要將基金的安全放到首要位置，嚴(yán)格的遵照以收定支保證收支平衡的原則。第二，要不斷的創(chuàng)新統(tǒng)籌制度，提升統(tǒng)籌的級(jí)次，例如將市級(jí)統(tǒng)籌極度落實(shí)到實(shí)際工作當(dāng)中，并且在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展省級(jí)調(diào)劑管理模式。第三要重視整合城鄉(xiāng)體系。在城鄉(xiāng)醫(yī)療只夠當(dāng)中落實(shí)醫(yī)保管理制度，平等對(duì)待城市以及農(nóng)村參保人。

（二）完善對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的監(jiān)管體系

監(jiān)管體系的構(gòu)建對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的規(guī)范性發(fā)展有著重要的意義，只有在完善的監(jiān)管體系下。醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的各項(xiàng)工作才能夠具有較強(qiáng)的規(guī)范性，進(jìn)而保證其能夠獲得進(jìn)一步的發(fā)展。為此相關(guān)的管理人員在實(shí)際進(jìn)行控費(fèi)保障工作的過(guò)程當(dāng)中首先必須要建立起完善的網(wǎng)絡(luò)信息披露平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)披露各項(xiàng)信息，并積極引導(dǎo)社會(huì)群眾參與到對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的監(jiān)督管理當(dāng)中，這樣可以有效的避免機(jī)制內(nèi)部人員作出違法亂紀(jì)的行為。其次，政府部門必須要加大對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的監(jiān)督管理力度。不定期的到相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制內(nèi)部進(jìn)行賬務(wù)審查。最后，必須要不斷的完善對(duì)于控費(fèi)機(jī)制的評(píng)價(jià)指標(biāo)，將要占比，目錄外用藥等內(nèi)容歸入到評(píng)價(jià)體系當(dāng)中。

（三）提升醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制管理人員的綜合素質(zhì)

從本質(zhì)上來(lái)講，醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制管理人員的綜合素質(zhì)直接決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)工作的整體水平，只有在高水平高素質(zhì)的管理人員支持下，相關(guān)的控費(fèi)管理工作才能夠有序的進(jìn)行下去，進(jìn)而保證該種機(jī)制能夠發(fā)揮出應(yīng)有的作用。為此相關(guān)的政府部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要進(jìn)行協(xié)同合作。共同建立起完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制管理人員培訓(xùn)體系。對(duì)相關(guān)的工作人員進(jìn)行系統(tǒng)的職前培訓(xùn)以及在職培訓(xùn)，在職前培訓(xùn)的過(guò)程當(dāng)中必須要綜合考量每一位受訓(xùn)人員的道德素養(yǎng)，職業(yè)素養(yǎng)以及專業(yè)水平，并采用擇優(yōu)培訓(xùn)的方式對(duì)達(dá)標(biāo)的工作人員進(jìn)行具體的控費(fèi)內(nèi)容注意事項(xiàng)，控費(fèi)方法以及控費(fèi)守則等方面的培訓(xùn)。在在職培訓(xùn)的過(guò)程當(dāng)中必須要對(duì)相關(guān)的工作人員進(jìn)行更新知識(shí)內(nèi)容培訓(xùn)。將一些新型的管理方式以及執(zhí)行方式準(zhǔn)確的傳授給每一位受訓(xùn)人員，例如復(fù)合型付費(fèi)模式，總額預(yù)付制等。

結(jié)束語(yǔ)：綜上所述。在當(dāng)今時(shí)代背景下。醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的建立已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)的必然發(fā)展趨勢(shì)，該項(xiàng)機(jī)制的建立主要目的就是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行有效的控制，保證每一筆資金都能夠用到適合的地方。但是諸多問(wèn)題的產(chǎn)生導(dǎo)致該項(xiàng)機(jī)制很難發(fā)揮出應(yīng)有的作用，因此相關(guān)的管理人員必須要將研究中心放到醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制的研究上，結(jié)合其中所存在的問(wèn)題，制定出具有針對(duì)性的解決措施，保證該項(xiàng)機(jī)制能夠有效的發(fā)揮出應(yīng)有的控費(fèi)作用。