醫院檔案信息化管理與電子病歷管理信息系統概述

劉建肖

摘 要：隨著醫療改革的深入，醫院朝著科學化、規范化、規范化發展。為了滿足社會和醫院的發展需要，有必要加強醫院病歷信息化建設。與其他檔案類型相比，醫院檔案有其獨特的特點。因此，充分認識醫院病歷信息化建設的必要性和獨特性，正視醫院病歷信息化建設中存在的問題，采取新的思路加強醫院病歷信息化建設具有重要意義。

關鍵詞：信息化；病例；系統

1 檔案信息化以及電子病歷的意義

檔案信息化以及電子病歷是指醫療機構收集和保存的個人健康數據的數字記錄。檔案信息化以及電子病歷的實現要求醫療機構內部建立基于計算機和信息網絡的個人電子健康信息存儲檢索系統，實現以患者為中心的數據集成和訪問。通過檔案信息化以及電子病歷系統與臨床決策支持工具的結合，檔案信息化以及電子病歷可以成為促進循證醫學、提高醫療質量的有力工具。通過提供完整準確的臨床數據，檔案信息化以及電子病歷也是醫療質量評估和持續改進的必要手段。基于檔案信息化以及電子病歷的新型醫療服務模式可以跨機構、跨時段、跨地區共享，是提高醫療資源利用效率和衛生服務體系整體績效的有效途徑。檔案信息化以及電子病歷的實現在技術上依賴于信息的標準化和信息系統的互操作性。同時也受到法律、制度、政策、資金、觀念等環境因素的制約。

2 醫院信息化管理與電子病歷概述

2.1 醫院信息系統的概念和分類

醫院信息系統是指應用計算機和網絡通信設備，為醫院所屬相關部門提供病人護理信息，財務會計信息和行政管理信息的分析和統計決策，院長信息采集、存儲、處理、提取信息的能力和數據通信，并能滿足計算機應用系統的授權用戶對所有信息的多樣化需求。

2.2 電子病歷的概念

電子病歷（EMR）又稱計算機化病歷或基于計算機的病人病歷。它是由電子設備保存、管理、傳輸和評估的數字病人記錄，而不是手寫的病歷。病歷是指醫院病人診治的原始記錄。包括首頁、課程記錄、考試成績、醫囑、手術記錄、護理記錄等。有結構化信息、非結構化文本和圖像信息。電子病歷包含紙質病歷的所有信息。從病歷存儲的意義上講，電子病歷是記錄和存儲病歷信息的另一種方式。

3 檔案信息化以及電子病歷的內容

3.1 信息的內容

1）患者一般情況。姓名、性別、年齡、婚姻、住址等信息，可通過注冊系統查詢。

2）癥狀的信息。由患者或家屬講述的信息是主觀的。由于患者的文化水平和一般醫學知識的不同，這類信息差異很大。經醫生初步治療后保存。一般來說，這些信息很難標準化和規范化。

3）物理體征信息。督導或主治醫師或護士通過眼睛、耳朵、鼻子和手等感官或借助醫療器械獲得的客觀信息來觀察、觸摸、叩擊和傾聽等物理方法。這類信息可能會根據醫生的醫療水平和經驗有所不同，每個專業的考試內容可能不一致，但有一個基本的規范，易于格式化和標準化。

4）實驗室檢查信息。通過檢查身體的組織、器官或細胞，各種醫療設備所表達的信息。它的特點是類型多、變化大、數量大。由于這些儀器都符合一定的標準，測試結果易于格式化和標準化。

5）診斷信息。根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查結果等，根據臨床醫學知識及疾病的演變發展，對結論進行分析總結。診斷信息應符合國際疾病分類標準（icd-10）。

6）治療信息。醫生根據病人的診斷和疾病發展情況進行治療的信息主要包括：醫生的建議和治療記錄。這種信息比較復雜，但遵循一定的診斷和治療規范，更容易格式化和標準化。

7）患者疾病轉歸。患者手術后或康復后出院時，應在電子病歷中說明治療結果及病情結局。信息更加標準。

8）成本信息。患者的醫療費用支出涉及保險、醫院和個人，對于特定類型的保險，涉及到每種藥物、檢查、手術費用、支付方式等的比例。電子病歷的成本信息不僅包括金額，還包括支付來源。簡單歸一化處理。

9）醫務人員信息。醫生、護士和其他志愿工作者是電子病歷的主要生產者。醫療人員信息出現在每個記錄，每個記錄，并通過電子簽名確認。

3.2 電子病歷的信息交換

如果A醫院的病人的醫療記錄信息想要存儲在B醫院，，第一個請求的本地數據中心認證后，尋找到病人的醫療記錄在索引數據中心，通過與“醫院號”可以得到相關領域醫療記錄存儲在一個醫院B，醫院如果A和B都使用相同的公司的電子醫療記錄系統，所以在他們的醫院，添加一個中間轉換應用服務器，其主要功能是對另一家醫院的信息進行整合，然后發送給對方；

同時，只要另一家醫院對病案信息進行分解，將相應的數據存儲在系統相應的字段中，就可以很容易地實現信息交換。如果A和B不使用同一家公司的產品，他們使用不同的數據庫，數據庫中表的不同定義，不同的平臺等，那么醫療記錄信息的交換自然會很麻煩，甚至是不可能的。使用XML技術可以解決這個問題，使用XML和自然的平臺無關性，內容是分開顯示風格，病歷信息集成的優點，每個人都可以“相互理解”的文檔，然后添加一個目的在每個應用程序服務器可以處理（集成、分解并存儲在本地數據庫）本文中間件可以更好的解決這些問題。

4 檔案管理信息化以及電子病歷優勢

提高生產力。電子病歷系統可以有效地支持醫生和護士的日常工作，使他們從繁重的醫療文書工作中解脫出來，大大提高了病歷書寫和使用的效率。提高醫療效率和質量，在計算機和網絡的技術支持下，積極向醫生提供信息，醫生可以做出判斷和治療決定。規范病歷書寫。電子病歷系統為醫生提供各種規范術語，幫助他們形成完整、規范的病歷。方便醫院管理。通過電子病歷系統的應用，各種原始數據收集的時間在醫療過程中，形成和管理指標在快速的電子醫療記錄和及時得到及時反饋，以便實現鏈路控制的要求和目標。遠程共享病人信息。電子病歷可以通過遠程醫療服務為患者信息傳輸和共享提供技術支持和信息服務。為宏觀醫療管理服務。電子病歷為國民醫療宏觀調控提供了豐富及時的原始數據資源，可以從電子病歷中提取分析，指導管理政策的制定和實施。用于科學研究和教學。電子病歷不僅使醫務人員能夠有效地管理醫療信息，而且為科研教學提供了大量的資料、實例、實用工具和技術。

信息較廣泛，與傳統紙質醫療記錄相比，電子醫療記錄的內容不僅包括舊紙質醫療記錄，而且還開展標準化組織和結構化存儲的基本信息，診斷和恢復的病人，建立數據中心，以滿足醫療信息化的需要。標準化，電子病歷的內容必須并且應該標準化，通過電子病歷的內容可以有效的存儲、傳輸、分析、增強可讀性，達到輔助診斷的效果。電子病歷的組織必須標準化。只有規范的組織，才能保證電子病歷及其內容在不同系統、不同軟件之間的傳輸和分析，實現醫療信息的共享。真實性，電子病歷的設計必須包括電子簽名等措施，以確保電子病歷的內容不被修改或重寫，或者被修改和重寫的內容可以由系統自動標識。電子病歷的設計必須進行患者隱私保密的設計，以保護患者的權益。建立覆蓋電子病歷各組成部分的有效安全機制，控制各領域，保障患者信息安全，保障醫生和患者電子病歷安全。

5 結束語

電子病歷的應用可以顯著提高醫院工作的效率和質量。這篇文章主要從電子病歷的概念，電子病歷的臨床決策支持，標準化的診斷和治療的行為，提高醫療質量，實現互操作性，做了一個初步探討的技術方案旨在進一步發展理念，促進醫療保健行業的深入應用關注電子病歷，電子病歷系統建設，提高我國電子病歷的應用水平，促進醫療質量管理現代化。

參考文獻

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