醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)思考

何奕

摘 要：最近幾年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，政府的政策也越來(lái)越好，在就醫(yī)問(wèn)題上，國(guó)家實(shí)行全面醫(yī)保、醫(yī)療扶貧，如基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)等，使得人民群眾的就醫(yī)問(wèn)題得到很大解決。另外，全民經(jīng)濟(jì)收入增加、健康意識(shí)增強(qiáng)，因此，越來(lái)越多的人們?cè)谏眢w出現(xiàn)不適之后，不再猶豫拖延，會(huì)及時(shí)到醫(yī)院做檢查和治療，門(mén)診和住院病人逐年遞增。國(guó)家衛(wèi)生部非常注重疾病譜的構(gòu)成、疾病和死因的監(jiān)測(cè)，在醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)方面，上報(bào)的信息數(shù)據(jù)內(nèi)容越來(lái)越多、范圍越來(lái)越廣、要求越來(lái)越高。因此，醫(yī)院在病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)上必須不斷完善，以滿足院內(nèi)醫(yī)療工作信息數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計(jì)，確保能按時(shí)、按要求完成各級(jí)、各類(lèi)信息數(shù)據(jù)的上報(bào)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病案統(tǒng)計(jì)；信息系統(tǒng)；系統(tǒng)建設(shè)

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)國(guó)力逐步提升，我國(guó)的醫(yī)療條件也越來(lái)越好，隨著與西方國(guó)家的交流逐漸加深，我國(guó)在醫(yī)療方面也獲得了比較新型的一些醫(yī)療技術(shù)，因此，國(guó)民的就醫(yī)條件得到了很大的保障和提升，越來(lái)越多的人們?cè)谏眢w出現(xiàn)不適之后，不再猶豫拖延，會(huì)及時(shí)到醫(yī)院做檢查和治療，選擇到醫(yī)院就醫(yī)的病人逐年遞增。因此，在醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)方面，不僅僅是上報(bào)的信息數(shù)據(jù)內(nèi)容越來(lái)越多、范圍越來(lái)越廣、要求越來(lái)越高，信息數(shù)據(jù)量也越來(lái)越大，因此，在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)上需要不斷加強(qiáng)和完善。

1 病案統(tǒng)計(jì)信息建設(shè)的現(xiàn)狀

1.1 統(tǒng)計(jì)科室無(wú)法完成深入的醫(yī)療情況分析

目前我國(guó)仍有部分醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)是以統(tǒng)計(jì)科室為主，然后再接入多項(xiàng)附加程序，如住院病案統(tǒng)計(jì)，是將統(tǒng)計(jì)科所用的病案系統(tǒng)與his系統(tǒng)做接口，導(dǎo)入病案首頁(yè)、導(dǎo)入費(fèi)用信息等，有的醫(yī)院還處于——病案首頁(yè)完全人工錄入階段，有的醫(yī)院處于——病案首頁(yè)人工補(bǔ)充錄入階段。對(duì)于醫(yī)療工作情況的信息采集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、查詢(xún)檢索、匯總上報(bào)等這些工作，大部分都是通過(guò)統(tǒng)計(jì)科室來(lái)完成的。

1.2 病歷遲交影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

各科、各醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷的工作進(jìn)度上存在快慢之差，大部分的病歷能夠及時(shí)完成書(shū)寫(xiě)，并上交；但仍有的少數(shù)病歷，遲遲未能上交。病歷系統(tǒng)不能及時(shí)收集病人的病案資料，將影響醫(yī)院病案的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)院在病歷統(tǒng)計(jì)的進(jìn)程上也只能推遲。

1.3 統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)口徑不統(tǒng)一

目前我國(guó)各大醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的編碼標(biāo)準(zhǔn)有多個(gè)版本，要求上報(bào)的數(shù)據(jù)由于其側(cè)重點(diǎn)不一樣，統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)口徑有的也不一樣。但是不同的醫(yī)院有不同的院情，不同的部門(mén)所需要的數(shù)據(jù)的側(cè)重點(diǎn)不一樣，由于推行時(shí)沒(méi)有按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人的信息進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)計(jì)，有的會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的新病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)無(wú)法接收以往的病案條目，如果編碼對(duì)應(yīng)有誤，會(huì)導(dǎo)致以往的病案信息在現(xiàn)行的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中形成錯(cuò)誤的信息，這就會(huì)對(duì)病案的管理和病人的信息造成影響，并且這種情況對(duì)于醫(yī)院的病案管理和統(tǒng)計(jì)來(lái)說(shuō)，也會(huì)造成很多不便和難度。

2 造成病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)以上問(wèn)題的原因

綜合上面現(xiàn)狀及問(wèn)題的分析，主要有以下幾個(gè)原因：

第一個(gè)就是歷年來(lái)的病案統(tǒng)計(jì)模式?jīng)]有改變。以前沒(méi)有HIS系統(tǒng)，沒(méi)有電子病歷，病案數(shù)據(jù)全部由統(tǒng)計(jì)科室，或者是病案室的工作人員人工錄入病案首頁(yè)信息，以此作為病案數(shù)據(jù)來(lái)源。然而，現(xiàn)行的醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)只是導(dǎo)入或者是錄入了病案首頁(yè)信息，病案首頁(yè)只是病歷的一部分，只能提供小部分、小范圍的信息數(shù)據(jù)，且不能整合每次就診情況，難以形成系統(tǒng)的病案，無(wú)法跨區(qū)域、跨范圍進(jìn)行信息交流，無(wú)法滿足專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)調(diào)查的需要，無(wú)法完成深入的醫(yī)療情況分析。

第二個(gè)就是沒(méi)有充分利用信息系統(tǒng)監(jiān)管病歷，病歷的管理流程有待完善。醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)是一項(xiàng)周期較長(zhǎng)，階段過(guò)多的工作，相對(duì)其他信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，工作量更大，因涉及到醫(yī)技、門(mén)診、臨床科室，其工作更為復(fù)雜。醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷的工作進(jìn)度上存在快慢之差，對(duì)于遲遲未能上交的病歷，如果出院患者需要復(fù)印，需要在多個(gè)環(huán)節(jié)依次查找病歷，將會(huì)花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，也將影響醫(yī)院病案的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和全面性。

第三個(gè)就是病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的疾病編碼、手術(shù)編碼有多個(gè)版本，然而醫(yī)保系統(tǒng)、物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)里的名稱(chēng)都不一樣，不是一個(gè)統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)，在工作上會(huì)造成不便和難度。有的數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)里的編碼標(biāo)準(zhǔn)、或者是舊系統(tǒng)升級(jí)新系統(tǒng)等需要做編碼對(duì)應(yīng)，其中大部分能夠自動(dòng)對(duì)應(yīng)，另外一部分就需要人工對(duì)應(yīng)，編碼條目多，在編碼對(duì)應(yīng)的工作上占用了大量時(shí)間，且對(duì)應(yīng)工作專(zhuān)業(yè)性非常強(qiáng)，難度較高，非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的統(tǒng)計(jì)人員無(wú)法完成該項(xiàng)工作。

3 對(duì)病案信息系統(tǒng)建設(shè)的建議

3.1 根據(jù)本院的現(xiàn)狀，以長(zhǎng)遠(yuǎn)目光選擇HIS系統(tǒng)，注重開(kāi)發(fā)和設(shè)置病案信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)模塊和功能

要以日常工作內(nèi)容、病案統(tǒng)計(jì)范圍、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作需要等專(zhuān)業(yè)的角度來(lái)評(píng)價(jià)和選擇適合自己醫(yī)院的系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)更方便、更快捷的對(duì)醫(yī)院病案信息進(jìn)行分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、匯總、查閱等工作。要能夠及時(shí)、全面的為醫(yī)院的管理提供決策依據(jù)和評(píng)審依據(jù)；為醫(yī)技科室、臨床科室、職能科室等提供信息數(shù)據(jù)反饋、咨詢(xún)。

3.2 改變歷年來(lái)的模式，要以HIS系統(tǒng)為主，通過(guò)電子病歷提取病案數(shù)據(jù)

在當(dāng)前強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)科技的技術(shù)支持下，充分的進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，利用各個(gè)系統(tǒng)的兼容性和可擴(kuò)張性，運(yùn)用技術(shù)支持，適應(yīng)社會(huì)需要。對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行性能延伸，通過(guò)電子病歷提取病案數(shù)據(jù)，利用比較成熟的統(tǒng)計(jì)信息技術(shù)，解決實(shí)際應(yīng)用中的問(wèn)題。

3.3 完善醫(yī)院的病歷管理流程，通過(guò)病案管理系統(tǒng)協(xié)助病案監(jiān)管，跟進(jìn)病案追蹤

制定出一套適合自己醫(yī)院的病案信息系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)和方案，使病案管理制度更有秩序的執(zhí)行，這也將更有利于病案管理和統(tǒng)計(jì)工作的開(kāi)展。全面而及時(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，有利于指導(dǎo)醫(yī)院有方向、有計(jì)劃、有目標(biāo)的開(kāi)展以后的工作。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)國(guó)力不斷提升，經(jīng)濟(jì)不斷強(qiáng)大，各項(xiàng)技術(shù)也越來(lái)越高超，因此，各個(gè)方面的制度和標(biāo)準(zhǔn)也越來(lái)越高，技術(shù)需求也越來(lái)越高。在這個(gè)快速發(fā)展的社會(huì)，醫(yī)院需要不斷地建立和完善信息化建設(shè)，以加強(qiáng)管理，實(shí)時(shí)管理，嚴(yán)格管理，實(shí)現(xiàn)更好的為病人服務(wù)。社會(huì)對(duì)于民生問(wèn)題的關(guān)注越來(lái)越多，特別是在人民身體健康方面，對(duì)于疾病譜的構(gòu)成、疾病和死因的監(jiān)測(cè)等，以及在醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)和上報(bào)方面，內(nèi)容越來(lái)越廣范，要求越來(lái)越嚴(yán)格。醫(yī)院在信息化建設(shè)方面，需要開(kāi)發(fā)和設(shè)置本院適用的病案信息統(tǒng)計(jì)模塊和功能，并根據(jù)實(shí)時(shí)要求進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，不斷進(jìn)行更新和建設(shè)。適用的病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，加上實(shí)時(shí)跟進(jìn)病案追蹤和嚴(yán)格的病案流程監(jiān)管，只有這樣醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)才是合格的。才能及時(shí)、全面的為醫(yī)院的管理提供決策依據(jù)，才能更好的將人力、財(cái)力、精力投入到醫(yī)院的專(zhuān)科建設(shè)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的發(fā)展創(chuàng)新上，為醫(yī)院的飛速發(fā)展提供保障。

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