腹腔鏡下膀胱子宮瘺修補術后成功妊娠分娩1例

王 健 朱 琳

(山東省棗莊市立醫院婦科，棗莊 277100)

膀胱子宮瘺(vasicouterine fistula,VUF)是膀胱與子宮間出現的異常通道，在泌尿生殖道瘺中十分少見。2001年Hemal報道第一例腹腔鏡下膀胱宮頸瘺修補術[1]，但查閱相關文獻均未見有膀胱子宮瘺術后特別是腹腔鏡下修補術后妊娠分娩的報道。現將我院腹腔鏡下膀胱子宮瘺修補術后成功妊娠分娩1例報道如下。

1 臨床資料

患者女，30歲，孕2產2，因“第二次剖宮產術后月經期血尿5年”于2015年5月27日就診于我院。2010年1月在外院行第二次剖宮產術，術中輕度盆腔粘連，手術順利，術后惡露及小便正常。2010年9月月經來潮，即出現周期性經期肉眼血尿，持續整個月經期，非經期排尿時偶有陰道流液感，無尿急尿頻，無加重及減輕。婦科檢查：陰道壁完整光滑；宮頸中度糜爛；宮體前位，大小正常，活動度可，無壓痛。月經期行膀胱鏡檢查，見右側輸尿管開口上內側一瘺口約2 mm，并有少量血絲噴出，周圍組織及雙側輸尿管開口正常。經尿道向膀胱內注入稀釋的亞甲藍溶液，可見自宮頸口流出藍色液體。子宮輸卵管造影檢查未見明顯瘺口。膀胱造影提示盆腔內膀胱后方一線狀影，向后可見片狀橢圓形密度增高影，提示有膀胱內造影劑外漏。診斷：膀胱子宮瘺，二次剖宮產史。于2015年6月1日在全麻下行腹腔鏡膀胱子宮瘺修補術。術中見：膀胱后壁與子宮前壁中下段重度粘連，呈攣縮狀(圖1A)。鈍銳性分離粘連，下推膀胱(圖1B)?？v行打開膀胱后壁，腹腔鏡進入切口行膀胱探查，修剪瘺口周圍組織(圖1C)，2-0可吸收線分兩層連續縫合膀胱(圖1D)，避免穿透膀胱黏膜層。膀胱內注入稀釋亞甲藍液250 ml，觀察腹腔內無亞甲藍漏出。切除子宮下段瘢痕組織，1-0可吸線連續褥式縫合子宮切口。關閉膀胱反折腹膜。臺下仔細檢查子宮切除組織，可見約2 mm的瘺道。手術時間90 min，出血量50 ml。術后抗感染和支持治療，術后3天帶尿管出院，2周后拔除尿管。病理示：(子宮瘢痕)膠原化瘢痕組織；(膀胱壁)增生的平滑肌組織，部分間質膠原化，灶性炎細胞浸潤。術后6個月懷孕，將孕期可能發生子宮破裂的風險反復告知患者，仍堅持繼續妊娠。嚴密隨訪觀察，孕期順利，于39周行剖宮產分娩一足月男嬰，新生兒體重3500 g。術中見子宮下段瘢痕愈合良好，無先兆子宮破裂(圖2)。術后繼續門診隨訪至2018年3月，無陰道漏尿及周期性經期血尿等異常。

2 討論

膀胱子宮瘺是膀胱與子宮間出現的異常通道。1947年前主要因產程延長、高位產鉗助產等陰道分娩因素引起，發生率較低；1947年后子宮下段剖宮產術(lower segment cesarean section,LSCS)成為膀胱子宮瘺的主要原因[2]。常見修補術式是開腹手術[3,4]，也可經腹膜外、經陰道和內鏡修補。一般來說，由于局部粘連較重、瘺管位置較高等原因，經陰道和腹膜外手術比較困難[3,6]。2001年Hemal等[1]報道第1例腹腔鏡下膀胱宮頸瘺修補術。本例腹腔鏡下膀胱子宮瘺修補術，我們體會要點如下：①打開并游離膀胱子宮反折腹膜要充分，盡量下推膀胱，為膀胱和子宮下段修補留有余地；②打開膀胱后要用膀胱鏡或腹腔鏡探查清楚雙側輸尿管開口的位置，避免縫合輸尿管開口；③用冷剪刀修剪膀胱瘺口，出血部位用雙極電凝鉗點凝止血，避免電熱損傷造成膀胱愈合不良；④用2-0可吸收線連續縫合膀胱肌層2層，縫合后經尿道向膀胱內注入亞甲藍稀釋液檢查縫合處有無薄弱，如有薄弱處則需要加固縫合；⑤切除子宮下段薄弱處瘢痕組織，進行子宮修補，避免剖宮產瘢痕妊娠的發生；⑥術后留置導尿管10～14天，保持導尿管通暢。

圖1 腹腔鏡下膀胱子宮瘺修補術：A.子宮下段攣縮；B.游離膀胱；C.打開并擴大瘺口，修剪膀胱肌層；D.縫合膀胱 圖2 再次剖宮產時子宮下段愈合良好，無先兆破裂

復習文獻[5～9]未見膀胱子宮瘺術后妊娠、分娩的報道。本例術后6個月妊娠，孕期順利，未發生先兆子宮破裂等異常，可見腹腔鏡下修補術可靠、安全。另外，本例膀胱子宮瘺病史5年，未采取避孕措施而從未受孕，修補術后6個月即自然受孕，原因考慮與膀胱子宮瘺造成局部炎癥反應，影響受孕有關，病理結果也驗證存在炎細胞浸潤。

綜上，有剖宮產史的患者出現月經期血尿，不管是否有陰道漏尿，均應考慮到膀胱子宮瘺。手術治療是有效的方式。腹腔鏡手術具有微創、術中視野清晰、術后恢復快、住院時間短等優勢，可優先考慮。預防膀胱子宮瘺的關鍵在于規范子宮下段剖宮產術，避免醫源性損傷。