常規穿刺與導棒飄移穿刺在椎間孔鏡手術中應用的比較*

任志偉 王 瑩 尹 思 楊益民 張小衛

(西安交通大學第一附屬醫院骨科，西安 710061)

腰椎間盤突出癥是導致患者腰腿痛最常見的病因之一。既往對于該病的手術治療主要是小開窗減壓術，或是采用后路椎板減壓內固定術，手術創傷大，術后容易發生并發癥。隨著經皮椎間孔鏡技術引入國內，目前椎間孔鏡下椎間盤切除術已經成為主流[1]，手術適應證也在不斷擴大[2，3]。在具體操作技術中，經椎間孔脊柱內鏡技術(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)是椎間孔鏡手術最常采用的技術，需要術者用穿刺針經皮穿刺進入病變節段椎間孔內，再進行后續的操作步驟，對穿刺要求較楊氏脊柱內鏡技術(Yeung endoscopic spine system,YESS)要高。術者在穿刺過程中，需要依賴X線透視明確穿刺針的方向和深度，嚴重依賴醫生的經驗和操作手感，不利于初學者對該技術的掌握[4]。我院引入椎間孔鏡技術后，應用TESSYS時采用導棒飄移進行椎間孔穿刺，取得很好的效果，并與36例常規穿刺方法進行比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：①18～65歲；②有明確的下肢神經根性疼痛伴或不伴有腰痛；③CT、MRI檢查顯示L4～5或L5～S1單節段腰椎間盤突出，且臨床癥狀體征與影像檢查符合；④無椎管狹窄和腰椎滑脫；⑤動力位X線片無腰椎失穩表現；⑥無嚴重心腦血管等內科疾病，除外凝血功能障礙以及感染等手術禁忌證。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有手術均為同一醫師進行操作。采用德國SPINENDOS公司椎間孔鏡系統和美國Ellman公司的雙極射頻電極。

俯臥位，常規腰腹部墊空，調整手術床使腰椎前屈，以擴大椎間孔利于穿刺[5]。在正位透視下，克氏針體表標記病變椎間隙水平線，側位透視下，標記通過橫突的安全線，另畫出髂棘體表弧線。一般在病變椎間隙中央旁開10～14 cm左右(L4-510～12 cm，L5～S112～14 cm)，頭傾20°～30°進行穿刺，注意不要低于安全線和髂棘弧線，具體方式為側位透視上從上關節突尖部至下位椎體的后上角連線為標準進行頭側傾斜。常規消毒鋪巾后，0.1%利多卡因對皮膚、筋膜層、關節突周圍進行分層浸潤麻醉，選用18G穿刺針進行穿刺。常規組按照TESSYS技術將穿刺針經安全三角穿刺到椎間孔內硬膜外間隙，再進行置管操作，具體操作步驟是在X線透視調整下，使穿刺針進入椎間孔內硬膜外腔隙，通常在上下椎弓根內側緣連線(正位透視)，椎體后壁上緣附近(側位透視)，透視確認后，再置入導絲，皮膚切口，依次置入擴張管和鉛筆頭式導棒，導引工作套管，并根據需要是否行關節突成形術，最終將工作套管引入指定位置。導棒組先使用穿刺針進行穿刺，當穿刺針觸碰到上關節突外側壁后，即通過導絲更換導棒進行飄移穿刺，進入椎間孔，再進行置管操作，具體步驟是當正側位透視顯示穿刺針已經到達上位關節突外側壁，但并未進入椎間孔，不需要再次調整，可拔出針芯，置入導絲，引入直徑3.2 mm空心導棒至關節突外側緣，之后再抬高導棒尾端，使其頭端滑入椎間孔內，進入后有落空感，之后再正側位透視確認到達上下椎弓根內側緣連線(正位透視)，椎體后壁上緣附近(側位透視)，成功后再依次置入擴張管和工作套管至指定位置，見圖1。

圖1 A.穿刺針置入上關節突外側后，引導導針；B.導棒置入到上關節突外側，通過抬高尾端使頭部滑入椎間孔，再壓低尾部使之進入

隨后置入內鏡，分離顯露組織結構，通過髓核鉗和雙極射頻電極，摘除突出髓核組織，并進行纖維環成形，檢查神經根減壓充分，仔細止血并經工作套管向神經根周圍注入40 mg甲強龍，隨后撤出內鏡和工作套管，縫合皮膚，切口包敷。術后臥床2 h后開始佩戴腰圍適當下床活動，1個月內注意避免腰部扭轉及負重活動，注意腰背肌功能鍛煉，術后3個月內避免重體力活動。

1.3 觀察指標

癥狀改善情況，圍手術期并發癥，穿刺所用時間、次數，手術時間，術前后VAS評分和ODI變化。

1.4 統計學處理

2 結果

均順利完成手術，無中轉開放手術者。手術時間50～90 min，(68.4±9.3)min，住院時間3～6 d，(4.6±1.1)d。均無神經血管損傷、局部血腫形成、硬脊膜破裂和椎間隙感染等并發癥發生。與常規組相比，導棒飄移穿刺組透視次數、穿刺時間和手術時間均明顯減少/縮短(P<0.05)，見表2。66例隨訪12～21個月，(16.3±2.8)月。2組間術前后VAS評分和ODI比較差異無統計學意義(P>0.05)，組內術前后差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組透視次數、穿刺時間和手術時間比較

表3 術前后不同時間點2組VAS評分和ODI比較

2組整體比較采用雙因素重復測量方差分析，2組間和時間點×組間交互效應無顯著性差異，不同時點內差異有統計學意義，進一步行兩兩比較；組內不同時點比較采用單因素重復測量方差分析

3 討論

經皮椎間孔鏡技術是目前治療椎間盤突出癥的主要微創技術，具有出血少、創傷小、恢復快，對脊柱穩定性影響小等優點[6]，已在國內各級醫院廣泛開展[7]。椎間孔鏡技術中常用的是TESSYS技術[8]，通過后外側入路經Kambin三角穿刺進入椎間孔硬膜外間隙，再依次置入導針、擴張管及工作套管后進行椎間盤摘除。向椎間孔及突出椎間盤的靶向穿刺是TESSYS技術的一個難點，也是手術成功的關鍵[9]。腰椎間孔較狹小，后部為骨性結構，周圍毗鄰神經根，血管以及臟器組織，對于初學者如何能夠準確便捷地穿刺具有很大的挑戰性。目前，術者常憑借手感和經驗穿刺，常需要在C形臂透視下進行反復穿刺和調整，以保證穿刺針位置的準確，不僅延長手術時間而且增加醫生和患者的射線暴露量，對身體健康造成潛在的危害。我們采用18G穿刺針進行穿刺定位，只需到達椎間孔上方上關節突的外側，就可置入導絲引導擴張導棒，通過飄移使之到達椎間孔內，進而置入工作套管，進行常規切除椎間盤等操作，從而節省穿刺時間和射線暴露量，具有操作簡便易掌握和損傷小的特點。本研究的結果表明，與傳統穿刺方式對比，采用導棒飄移穿刺可使手術時間和透視次數明顯減少(P<0.05)，而且2組術后臨床效果比較無明顯差異(P>0.05)。另外,采用導棒飄移穿刺進入椎間孔內有更好的安全性，因為穿刺目標指向上關節突外側，皮膚的穿刺點就更靠近背側，降低損傷腹膜和腹部臟器以及椎體節段血管的風險。

我們采用的導棒飄移穿刺技術與Han等[10]采用的導桿輔助穿刺技術相似，所不同的是，Han等用1.2 mm克氏針定位于上關節突外側，再引入導桿滑移進入椎間孔內。我們則是常規穿刺針麻醉后直接定位，再引入導針和導棒，之后進行飄移穿刺進入椎間孔內。我們仍然使用18G穿刺針定位的原因是：使用穿刺針進行穿刺路徑分層麻醉之后就可以順便進行定位，減少退針再置入克氏針的步驟，能節約操作實踐；另外，18G針的直徑為1.2 mm與Han等采用的克氏針直徑相同，都可進行適當的方向調節。

為更加準確便捷的穿刺，減少放射線暴露，國內不少學者也進行了相關的研究探索。范國鑫等[11]采用同心球定位導向技術輔助椎間孔鏡手術穿刺，結果表明采用同心球定位導向技術輔助孔鏡穿刺可以縮短手術時間，提高準確率并減少輻射，但是該技術需要購置專門的器械并在術中安裝使用，一定程度上增加相應費用和手術時間，并不利于該技術的推廣。曾月東等[9]發明的靶點瞄準儀也是借助儀器體外投影穿刺，需要使用特殊儀器和增加相應準備時間，并不便捷。也有學者[12]采用超聲容積導航技術引導椎間孔鏡的穿刺，認為該技術能準確穿刺，并明顯減少穿刺時間及射線輻射量。該技術雖然可避免術中接觸射線，但是術中需要專業人員和專用設備進行輔助，也妨礙該技術的推廣應用。導棒飄移穿刺并沒有增加特殊設備，只是改進了穿刺的方法，能保證穿刺的準確率并明顯地縮短術中穿刺時間，具有操作簡便、快捷的特點。

導棒飄移穿刺需要注意的事項：①雖然導棒可以飄移，但是仍然需要穿刺針進行初步的定位，使其位于關節突結構附近，如果偏移太多，需要調整穿刺針至合適位置。因為如果直接使用導棒盲目地探尋關節突結構，并進行大距離飄移，容易造成局部軟組織損傷出血，并可能損傷周圍神經結構，產生并發癥。②導棒飄移穿刺時，需要抬高棒的尾部，使其頭部緩慢向下滑移，避免用力過猛，滑移過多，造成周圍組織損傷。③導棒滑移進入椎間孔后，需要壓低棒尾，適當敲擊使其進入椎間孔內，以便進行下一步操作，并需要正側位透視，以免棒尾下壓不足，頭端進入椎間隙內，引起患者劇烈疼痛和出血增加。

總之，導棒飄移穿刺可以明顯提高椎間孔穿刺的準確性，減少手術時間，降低醫生和患者的輻射量，間接提高患者的滿意度，縮短術者掌握椎間孔鏡技術的學習曲線。與常規穿刺相比，效果相當，可在經皮椎間孔鏡技術中推廣應用。