深部浸潤型子宮內膜異位癥的綜合治療：17例臨床經驗

孔 偉 熊光武 徐惠成

(重慶醫科大學附屬第三醫院婦產科，重慶 401120)

深部浸潤型子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)指病灶浸潤深度≥5 mm，包括位于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、直腸陰道隔、直腸或結腸壁的病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管[1]。其病因不明，可以像惡性腫瘤一樣向周圍浸潤生長，可以發生癌變[2]。DIE手術難度大，術后容易復發，難以根治，需要術后長期管理、綜合治療。2016年7月～2018年6月，我院收治DIE 17例。本文回顧性分析其臨床資料，總結DIE綜合診治經驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，年齡20～44歲，平均35.1歲。孕次0～5次，平均1.9次，產次0～2次，平均0.6次。就診原因：主訴異常陰道出血2例，異常陰道出血伴便血1例，下腹痛6例，發熱、腰痛1例，繼發不孕1例，婦科彩超發現盆腔包塊6例。伴痛經13例，慢性盆腔痛9例。婦科檢查：可捫及骶韌帶觸痛和(或)結節12例，直腸陰道隔病灶7例。15例術前行經陰道彩超，僅2例提示DIE(1例提示宮頸后唇上方、宮體下段后方弱回聲，1例提示乙狀結腸壁結節)，余13例未提示DIE病變；提示合并卵巢子宮內膜異位癥(內異癥)11例。4例術前行MRI檢查，其中2例提示直腸陰道隔病灶，1例提示子宮前方結節影，1例未提示DIE病變。術前均行泌尿系彩超檢查，其中2例提示輸尿管局部狹窄，上段擴張。8例血CA125正常(正常值<35 U/ml)，9例血CA125升高，其中1例791.1 U/ml，另8例49.7～228.9 U/ml，平均90.56 U/ml。1例異常陰道出血合并便血者行陰道鏡檢查并活檢，病理提示子宮內膜異位癥，腸鏡檢查見黏膜受損，活檢病理排除惡性病變。

病例選擇標準：DIE病灶浸潤深度≥5 mm，至少浸潤骶韌帶、陰道壁、腸壁、輸尿管、膀胱壁之一。

1.2 手術方法

術前充分評估病變大小、位置、與周邊組織關系，與患者及家屬充分溝通手術相關風險，進行充分的陰道準備及腸道準備。均采用腹腔鏡手術，主要手術步驟如下：

腹腔鏡探查：結合術前檢查，明確病灶的浸潤范圍。

子宮及附件的處理：分離盆腔內腸壁及輸卵管周邊粘連，合并卵巢內異癥者均行病灶剝除。對于無生育要求且需切除子宮者，先處理雙側宮旁組織及血管，處理完DIE病灶后，再切開穹隆取出。

直腸側間隙的解剖及輸尿管的探查：打開右側直腸旁間隙，明確DIE病灶浸潤腸管的寬度，游離暴露輸尿管，將輸尿管向外側牽拉(圖1)，若輸尿管周邊被質硬的DIE病灶包繞，則沿輸尿管走行，將輸尿管周邊質硬的組織切除，達到松解輸尿管的目的。同法解剖左側。

直腸陰道間隙的解剖及骶韌帶的處理：打開直腸陰道間隙，顯露正常的腸壁及陰道壁。直腸陰道隔有DIE浸潤時，從兩側正常的組織入手，以正常解剖結構做參照，向病變組織中解剖，采用超聲刀橫向切割，將整個病灶分為陰道壁側及直腸壁側兩部分，在病變組織內部解剖出正常的陰道直腸間隙(圖2)。被DIE浸潤的骶韌帶需予以切除，于病灶邊緣靠骶骨一側充分離斷(圖3)。切除子宮者，可在切除陰道壁病灶時一并切除；若保留子宮，則緊貼子宮后方骶韌帶附著處予以離斷切除。

DIE病灶的切除：在病灶充分游離的基礎上，完成對病灶的徹底切除。可通過手指在陰道、直腸的捫診輔助判斷病灶的大小，范圍。腸壁病灶的處理根據病灶浸潤深度以及寬度決定，包括腸壁病灶剔除術、腸壁部分切除(圖4)及腸段切除吻合術[1]。在徹底切凈病灶前提下，盡量保留正常的腸壁。處理陰道壁病灶時需充分游離陰道壁及病灶，全層切除被浸潤的陰道壁，避免病灶殘留。無生育要求者一并切除子宮時，切開陰道穹隆，沿病灶外側緣一并切除病灶及被DIE浸潤的陰道壁即可(圖5)。

修復操作：包括腸壁修補、腸吻合、腸造瘺等以及陰道壁修補、陰道殘端縫合。腸道修復操作困難時請外科醫師協助。

1.3 術后管理

行腸道修復手術者，予禁食、胃腸減壓、營養支持等治療；術后病理明確為子宮內膜異位癥后，予促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)(醋酸亮丙瑞林緩釋微球3.75 mg)6療程，續口服短效避孕藥或曼月樂宮內節育器[1]，術后定期隨訪。

門診隨訪與電話隨訪相結合，以手術前后主訴癥狀改善程度評估手術療效(患者評價癥狀顯著緩解、部分緩解、無緩解、加重)。復發標準：①術后癥狀緩解2個月后癥狀復發并加重；②術后盆腔陽性體征消失后又出現或加重至術前水平；③術后超聲檢查發現新的內異癥病灶。符合上述②、③2項標準之一且伴或不伴有①者診斷為復發[3]。

2 結果

通過腹腔鏡探查，診斷DIE骶韌帶浸潤11例，陰道壁浸潤3例，直腸壁浸潤7例，乙狀結腸管壁浸潤1例，輸尿管周邊組織浸潤6例，膀胱壁浸潤1例，合并卵巢內異癥11例(單側5例，雙側6例)。

圖1 輸尿管的游離(A-輸尿管走行) 圖2 直腸陰道間隙解剖(A-陰道壁一側浸潤病灶；B-直腸壁一側浸潤病灶；C-直腸陰道間隙) 圖3 DIE骶韌帶浸潤病灶的處理(A-骶韌帶及其離斷的斷端) 圖4 DIE直腸全層浸潤、腸壁部分切除(A-直腸前壁全層浸潤病灶；B-正常腸壁切緣) 圖5 陰道壁DIE的切除(A-陰道壁浸潤病灶)

DIE骶韌帶浸潤11例，行骶韌帶病灶切除。11例輸尿管走行區致密粘連或僵硬，探查輸尿管，6例證實被DIE浸潤組織包裹，未發現輸尿管管壁浸潤，均行輸尿管周邊浸潤病灶切除松解輸尿管，恢復輸尿管正常蠕動，其中1例松解后見輸尿管壁局部組織薄弱，放輸尿管支架。直腸壁浸潤7例，其中5例行腸壁病灶剔除術，切除病灶后2例直腸漿膜大致完整，1例漿肌層損傷，腸管局部薄弱處行腸壁漿肌層間斷縫合，2例直腸穿透損傷行腸修補術；1例行浸潤腸壁部分切除術，切除病灶及浸潤腸管直徑約3.5 cm(圖4)；1例行部分直腸切除術，切除腸管約5.5 cm，斷端下緣距離肛提肌約2 cm，請外科上臺協助吻合。乙狀結腸管壁浸潤1例，行病灶剔除及腸壁漿肌層縫合。陰道壁浸潤3例，均一并切除病灶及被浸潤的陰道壁。膀胱壁浸潤1例行膀胱壁病灶切除。2例40歲以上、無生育要求者行全子宮切除。11例合并卵巢內異癥囊腫者均行囊腫剝除術。手術均順利完成，手術時間50～295 min，(113.7±67.0)min，無并發癥發生。術后病理均證實為內異癥。

術后3個月、以后每半年1次門診隨訪，并于2018年8月統一電話隨訪，術后中位隨訪時間6個月(2～25個月)，術后主訴癥狀均緩解(包括顯著緩解、部分緩解)(表1)，無術后腸瘺、尿瘺發生。3例40歲以上者拒絕GnRH-a治療，余14例中8例已完成6周期GnRH-a治療(1例放置曼月樂，1例口服避孕藥)，4例仍在6周期治療中，1例完成3周期治療后生殖中心就診備孕，1例慢性盆腔痛部分緩解病例完成2周期治療后自行停藥，口服中藥治療。

表1 術后癥狀緩解情況的患者評價

復查婦科彩超均未發現盆腔包塊。

3 討論

3.1 術前評估及治療方案決策

DIE的初步診斷，結合患者痛經、異常陰道出血及便血等癥狀及婦科查體，大多能夠初步判定。臨床上應采取多種輔助檢查結合充分評估DIE浸潤范圍、損傷周邊器官程度，根據患者具體情況決定個體化手術方案。通過婦科檢查，能夠發現陰道后壁、直腸前壁、骶韌帶附近的浸潤結節。婦科彩超對DIE的判斷敏感性稍差，本組15例術前行婦科彩超，僅2例報告DIE。MRI檢查能輔助判斷病灶浸潤范圍。可疑直腸壁浸潤者，可以通過腸鏡檢查判斷浸潤深度，根據浸潤腸管的深度及寬度可初步確定腸壁病灶的處理方式。對于DIE，術前泌尿系彩超正常者，不能除外輸尿管受浸潤，彩超提示局部狹窄、上段擴張者，周邊必有病灶。術中腹腔鏡下探查輸尿管亦是十分必要的，特別是盆側壁浸潤的DIE。一旦遺漏，任其發展，將導致輸卵管進行性狹窄、腎積水，嚴重時導致一側腎功能喪失[2]。本組術前2例泌尿系彩超提示輸尿管局部狹窄，術中見盆側壁粘連、局部組織質地僵硬而行輸尿管探查11例，證實6例輸尿管周邊組織被DIE浸潤，無輸尿管管壁浸潤病例。

3.2 DIE病灶游離、解剖的關鍵點

DIE常見浸潤部位為直腸陰道隔周邊，即骶韌帶、陰道壁以及直腸前壁，盆側壁DIE往往累及輸尿管，膀胱DIE相對少見[1]。本組亦符合此規律，膀胱浸潤1例，盆側壁浸潤6例，盆底直腸陰道隔周邊DIE浸潤14例(3例合并盆底及盆側壁DIE浸潤)。對于盆側壁DIE的處理，主要是輸尿管的游離，裸化。術中打開直腸旁間隙，游離探查輸尿管明確輸尿管周邊組織有無浸潤，并將浸潤的質硬的DIE組織切除。如術中可疑輸尿管損傷，術中需一并放置輸尿管支架。對于盆腔底部直腸陰道隔周邊DIE，手術的關鍵點是2個間隙的解剖：暴露雙側直腸旁間隙后，明確腸壁病灶的浸潤范圍；然后打開直腸陰道間隙，顯露病灶下方正常的直腸壁及陰道壁，此時方能清晰顯露浸潤陰道壁以及直腸壁的病灶，將病灶徹底切除。

3.3 DIE病灶的切除及修復

DIE病灶應盡量切盡，以降低復發率。前次手術殘留被認為是復發的主要原因，甚至復發可以被認為是不徹底手術的結果[4]。DIE病灶充分游離顯露是徹底切除的基礎。對于腸壁DIE浸潤病灶的處理，主要根據病灶浸潤的深度與寬度來決定：浸潤腸壁漿肌層者，行腸壁病灶剔除術；浸潤腸壁肌層甚至全層浸潤者，根據浸潤寬度選擇行腸壁部分切除或者腸段切除。腸壁修復操作根據腸壁損傷情況處理，必要時請外科上臺協助。對于膀胱DIE的處理，完整切除膀胱DIE以及膀胱修補相對比較簡單，但因膀胱底部DIE往往與子宮下段關系密切，切除時需仔細識別結節后部與子宮肌層界限，對于有生育要求者需加以保護[5]。

3.4 術后管理

DIE浸潤深，手術難度大，手術并發癥風險高，包括腸吻合口漏、輸尿管漏等，對于腸壁損傷修補者，腸修補及腸吻合術后，手術局部充分引流是十分必要的，在充分引流條件下，即使局部發生輕微腸漏，亦能通過保守治療獲得成功。我們對腸壁全層損傷修補者采取禁食、胃腸減壓、營養支持、局部引流1周,無術后腸漏、尿漏。DIE術后易復發，袁蕾等[6]報道內異癥保守性手術后1年復發率在8%～10%，2年復發率約20%，5年累積復發率可達到40%～50%。術后給予藥物治療可延緩復發[7]。DIE術后復發者盆腔粘連嚴重，病灶侵入深，手術并發癥多，再次手術難度大[8]。術中病灶徹底切除是預防復發的基礎，術后用藥管理亦十分關鍵。我院根據最新的子宮內膜異位癥指南[1]及相關文獻[9～11]，制定術后管理方案。結合電話隨訪以及門診隨訪，術后中位隨訪時間6個月(2～25個月)，術后癥狀緩解率(包括顯著緩解、部分緩解)100%，未發現復發。

綜上，臨床上DIE易診斷，治療則需要術前全面評估、術中對病灶徹底切除、術后規范管理。DIE病灶位置深，浸潤為主，從手術流程的角度，可以歸納為盆側壁DIE以及盆底周邊DIE。手術主要目的為恢復大致正常解剖，完成對病灶的徹底切除。手術步驟可分為盆側壁輸尿管的探查、盆底DIE的解剖顯露切除和修復。術后需注意并發癥的預防以及規范的術后管理預防復發。受觀察時間限制，本組病例數量較少，隨訪時間較短，尚待進一步積累。