創(chuàng)面腹膜化的腹腔鏡下全結(jié)腸剔除式切除術(shù)的臨床應(yīng)用*

徐 剛 陶永澤 陳德興 趙 冰

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科,長春 130012)

結(jié)腸良性疾病如慢傳輸型便秘需要行結(jié)腸次全或全切除術(shù)[1,2]，術(shù)后腸梗阻是該術(shù)式的主要并發(fā)癥[3]，需要二次甚至多次手術(shù)治療。目前多數(shù)手術(shù)方式將結(jié)腸與系膜一同切除[4]，創(chuàng)面不予特殊處理，可能存在粘連風(fēng)險(xiǎn)。2012年4月～2015年3月，我院采取腹腔鏡下創(chuàng)面腹膜化的全結(jié)腸剔除式切除術(shù)13例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男4例，女9例。年齡29～61歲，平均45歲。①慢傳輸型便秘11例，45～61歲，有排便困難，需使用瀉藥或灌腸才可排便，其中1例因長期自行灌腸經(jīng)腸鏡證實(shí)乙狀結(jié)腸直腸交界處慢性穿孔。②先天性巨結(jié)腸2例，29、32歲，均有反復(fù)發(fā)作的梗阻病史多年，經(jīng)長期內(nèi)科保守治療無效，結(jié)腸造影可見增寬結(jié)腸突然變細(xì)，病變部位均在降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交匯處。

慢傳輸型腸梗阻手術(shù)適應(yīng)證選擇[1]：符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)診斷明確；排除器質(zhì)性病變；嚴(yán)重的慢性癥狀影響生活質(zhì)量；經(jīng)藥物保守治療失敗；無明確手術(shù)禁忌證；無抑郁等精神癥狀；排除盆底功能紊亂及出口梗阻型便秘。

先天性巨結(jié)腸手術(shù)適應(yīng)證選擇[5]：病變范圍或切除腸段范圍達(dá)降結(jié)腸近端，需要行結(jié)腸次全切除。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，截石位，大腿盡量放平。在臍部放置12 mm一次性trocar并建立氣腹(1孔)，臍下5 cm腹直肌右緣穿刺置入12 mm一次性trocar(2孔)，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5 mm trocar(3孔)，臍上8 cm正中線處放置5 mm trocar(4孔)，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5 mm trocar(5孔)。先用2孔作為觀察孔，1孔、3孔進(jìn)行操作，距回盲部20 cm處緊貼系膜邊緣切斷回腸，完整保留系膜，沿回腸系膜邊緣切斷系膜至回腸末端，切開右結(jié)腸旁溝壁層腹膜，游離回盲部及升結(jié)腸至結(jié)腸肝曲。操作過程中找到輸尿管并加以保護(hù)。沿結(jié)腸系膜邊緣緊貼結(jié)腸切斷系膜(圖1)。完整保留結(jié)腸系膜，同樣方法游離結(jié)腸肝曲，保留系膜，3-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合結(jié)腸系膜與右結(jié)腸旁溝切開的壁層腹膜邊緣，完整關(guān)閉暴露的腹膜后創(chuàng)面(圖2)。改用1孔觀察，2孔作為置入直線切割縫合器的操作孔，沿橫結(jié)腸系膜邊緣游離橫結(jié)腸至結(jié)腸脾區(qū)，注意保護(hù)脾臟并完整保留大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜確切止血。切開左結(jié)腸旁溝壁層腹膜，緊貼結(jié)腸壁游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，沿結(jié)腸系膜邊緣緊貼結(jié)腸切斷系膜，完整保留結(jié)腸系膜，3-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合降結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁壁層腹膜，關(guān)閉腹膜后創(chuàng)面。左下腹做小切口取出標(biāo)本，回腸與直腸上段行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，回腸系膜斷緣與后腹壁層腹膜縫合。檢查無創(chuàng)面暴露，于盆腔內(nèi)留置引流管1枚，將大網(wǎng)膜展開覆蓋于小腸表面。1例直乙交界處穿孔患者行直腸上段切除、直腸乙狀結(jié)腸端端吻合聯(lián)合結(jié)腸大部分切除(包括部分乙狀結(jié)腸)，回腸乙狀結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，方法同上。術(shù)后第1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，其后每半年進(jìn)行一次電話隨訪，記錄每日排便次數(shù)及性狀，有無不適癥狀。

圖1 沿結(jié)腸系膜邊緣緊貼結(jié)腸切斷系膜 圖2 完整關(guān)閉暴露的腹膜后創(chuàng)面

2 結(jié)果

手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間3.5～5.5 h，平均4.2 h。無術(shù)后腸梗阻發(fā)生。術(shù)后排氣時(shí)間1～5 d，平均2.9 d。術(shù)后1～5天開始排便，4～7次/d，術(shù)后8～12日出院，平均9.3 d。1例術(shù)后第3日腹脹，血鉀2.83 mmol/L(正常值3.5～5.5 mmol/L)，糾正低鉀血癥后癥狀消失。13例隨訪3～6年，術(shù)后便秘均治愈，9例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)排便次數(shù)>5次/d，經(jīng)蒙脫石散1袋/次，3次/日治療1～2天后排便控制在3次/d以內(nèi)。2例因偶爾排稀便且>3次/d需使用蒙脫石散治療，1例術(shù)后3個(gè)月腹脹，未予特殊處理，癥狀自行消失，其余10例均排便正常(1～3次/d)。均無復(fù)發(fā)或出現(xiàn)難以耐受的腹瀉。

3 討論

全結(jié)腸切除術(shù)后小腸粘連梗阻是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率2%～6%，再次手術(shù)率高達(dá)14%[2,6]，究其原因主要與手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻有關(guān)，采取結(jié)腸剔除式切除、將殘余的結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁壁層腹膜縫合，能夠最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)面，以減少術(shù)后小腸粘連，從而減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

3.1 trocar的放置

1孔為臍部12 mm一次性trocar，2孔為臍下5 cm腹直肌右緣12 mm一次性trocar，3孔為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm trocar，4孔為臍上8 cm正中線處5 mm trocar，5孔為左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm trocar。在切除右側(cè)結(jié)腸時(shí)，使用1、3孔，使用2孔作為觀察孔，可以切除至橫結(jié)腸中部，處理左側(cè)橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸使用4、5孔操作，使用1孔觀察，2孔作為置入直線切割縫合器以切斷結(jié)腸的操作孔。這樣布置的好處是減少trocar數(shù)量，同時(shí)不會(huì)影響手術(shù)。

3.2 腸管的切除與體位配合

體位配合對(duì)于手術(shù)順利進(jìn)行很重要，主要目的是將小腸移走以防影響手術(shù)操作。在切除右側(cè)結(jié)腸時(shí)取頭低左傾位，切除橫結(jié)腸時(shí)取頭高位，切除左側(cè)結(jié)腸時(shí)取頭低右傾位。合適的體位能夠充分滿足術(shù)野暴露的需求。

在切除腸管時(shí)，過去不推薦沿腸管壁切除，原因是容易造成出血，但隨著手術(shù)器械的進(jìn)步，現(xiàn)代的電設(shè)備包括超聲刀、LigaSure及雙極電凝等已經(jīng)能夠保證可靠地閉合腸系膜邊緣的血管，出血的問題可以得到解決。這樣，沿腸壁切除腸管后可以保留充足的腸系膜，確保下一步在縫合腸系膜與壁層腹膜時(shí)有充足的長度，保證無張力縫合，同時(shí)，由于充分保留了血管弓，基本不必考慮腸管切緣的血供問題，剩余腸管的長度可以任意選擇，還能夠減少術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥問題。同時(shí)，由于無需結(jié)扎結(jié)腸系膜大血管，也降低了手術(shù)的難度。

3.3 創(chuàng)面的關(guān)閉

使用3-0可吸收縫合線連續(xù)內(nèi)翻縫合，好處是內(nèi)翻縫合能夠?qū)?chuàng)面邊緣包埋，有利于做到最大程度創(chuàng)面腹膜化。縫合順序一般是游離升結(jié)腸后即縫合右側(cè)；橫結(jié)腸系膜只需認(rèn)真止血，無需縫合；降結(jié)腸游離后即縫合創(chuàng)面。不推薦先將結(jié)腸完全切除再完成縫合，因?yàn)檫@樣創(chuàng)面暴露時(shí)間延長，增加了創(chuàng)面滲血，也造成縫合時(shí)視野不佳。縫合要做到恰到好處，針距過大則創(chuàng)面關(guān)閉不全，針距過小則增加手術(shù)時(shí)間，也使縫合緣不光滑，可能造成術(shù)后粘連。

腹腔鏡下創(chuàng)面腹膜化的全結(jié)腸剔除式切除術(shù)能夠減少腹腔內(nèi)創(chuàng)面暴露，只需游離結(jié)腸，無需分離并結(jié)扎大血管，可降低手術(shù)難度，盡管開展例數(shù)不多，但我們認(rèn)為其有希望成為全結(jié)腸切除的一種較好方法。