19例破裂腹主動脈瘤急救流程規(guī)范性研究

肖駿琦 劉鳳恩 段青 劉建平 唐金紅 葉榮

摘 要 目的：探討破裂腹主動脈瘤急救流程的規(guī)范性。方法：選取19例破裂腹主動脈瘤患者，均行開腹手術(shù)。A組（10例）采用急診室-CT室-手術(shù)室-重癥監(jiān)護室急救流程；B組（9例）采用急診室-重癥監(jiān)護室-CT室/介入室-手術(shù)室-重癥監(jiān)護室流程。比較兩組術(shù)前低血壓持續(xù)時間、入院至手術(shù)響應(yīng)時間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時間、并發(fā)癥及病死情況。結(jié)果：兩組術(shù)前低血壓持續(xù)時間、并發(fā)癥、病死率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；B組入院至手術(shù)響應(yīng)時間長于A組，術(shù)中出血量、輸血量少于A組，住院時間短于A組，均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結(jié)論：規(guī)范的破裂腹主動脈瘤急救流程效果明顯。

關(guān)鍵詞 破裂腹主動脈瘤 急救 規(guī)范性研究

中圖分類號：R543.16 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）21-0036-03

Normative study on emergency response procedure of 19 cases of ruptured abdominal aortic aneurysm

XIAO Junqi， LIU Fengen*， DUAN Qing， LIU Jianping， TANG Jinhong， YE Rong

（the First Hospital affiliated to Gannan Medical College in Ganzhou City， Jiangxi Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the normativity of the emergency procedure for ruptured abdominal aortic aneurysm. Methods： Nineteen patients with ruptured abdominal aortic aneurysm were selected for laparotomy. Group A （10 cases） underwent procedure such as emergency room-CT room-operating room-ICU and group B （9 cases） underwent procedure such as emergency room-ICU -CT/interventional room-operating room-ICU. The duration of preoperative hypotension， the response time from admission to surgery， the intraoperative blood loss， the volume of blood transfusion， the time for hospital stay and the incidence of complications and death were compared between the two groups. Results： There were no statistically significant differences in the preoperative hypotension duration， the incidence of complications and mortality （P>0.05）. The response time from admission to operation was longer， the intraoperative blood loss and the volume of blood transfusion were less and the time for hospital stay was shorter in group B than group A （P<0.05）. Conclusion： The effect of standardized first-aid procedure for ruptured abdominal aortic aneurysm is significant.

KEy WORDS ruptured abdominal aortic aneurysm； first-aid； normative research

隨著人口老齡化以及高血壓、動脈硬化等危險因素的增加，我國腹主動脈瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢，腹主動脈瘤最危險的并發(fā)癥為瘤體破裂[1-2]。破裂腹主動脈瘤的病死率高達40%～90%，如不及時進行手術(shù)，半數(shù)患者會死于發(fā)病后24 h[3]。但是在急救的過程中，一大部分患者已經(jīng)在術(shù)前死亡[4-5]，因此，臨床上優(yōu)化、總結(jié)出一條破裂腹主動脈瘤的生存之路具有重要意義。筆者研究了19例破裂腹主動脈瘤急救流程的規(guī)范性，旨在為臨床提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2010年1月—2018年1月收治的19例破裂腹主動脈瘤患者，其中男性16例、女性3例，年齡36～78歲、平均（58.93±5.68）歲，入院至手術(shù)時間3～28 h、平均（12.34±2.56）h，平均瘤體直徑（9.13±1.79）cm。按照隨機數(shù)字表法分為A組10例與B組9例。A組男性9例、女性1例，年齡36～76歲、平均（58.35±5.24）歲，入院至手術(shù)時間3～27 h、平均（12.26±2.47）h，平均瘤體直徑（9.06±1.76）cm；B組男性7例、女性2例，年齡37～78歲、平均年齡（59.27±5.89）歲，入院至手術(shù)時間3～27 h、平均（12.47±2.68）h，平均瘤體直徑（9.29±1.83）cm。兩組一般資料具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)彩超、手術(shù)或顱腦CTA血管造影（CT angiography，CTA）探查明確診斷；②患者發(fā)病至入院在36 h內(nèi)；③經(jīng)院倫理委員會批準；④簽訂知情同意書者。

排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②合并肝、肺、心臟疾病者；③術(shù)前合并急慢性感染者；④精神疾病患者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

19例患者均為急診入院，所有患者均行開腹手術(shù)，其中腎動脈下型破裂腹主動脈瘤患者17例，以經(jīng)劍突下至恥骨聯(lián)合腹正中切口，充分顯露、游離膈肌裂孔下腹主動脈；腎動脈上型破裂腹主動脈瘤患者2例，以患者經(jīng)第7肋間切口。腎動脈下型破裂腹主動脈瘤患者17例中術(shù)前CTA示腎動脈下型患者8例術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜血腫巨大，對其腎下腹主動脈無法直接游離，因此再迅速游離腎下腹主動脈后阻斷鉗移至腎下瘤頸部；其余9例腎動脈下型破裂腹主動脈瘤患者均直接游離腎下腹主動脈且給予阻斷，且對患者雙側(cè)髂總動脈快速游離且給予阻斷，切開動脈瘤后用滌綸分叉型人造血管實施人工血管移植術(shù)。患者均采用自體血回輸裝置。A組采用急診室-CT室-手術(shù)室-重癥監(jiān)護室急救流程；B組采用急診室-重癥監(jiān)護室-CT室/介入室-手術(shù)室-重癥監(jiān)護室流程。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)前低血壓持續(xù)時間和入院至手術(shù)響應(yīng)時間；術(shù)中出血量、輸血量、并發(fā)癥和住院時間；病死率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前低血壓持續(xù)時間和入院至手術(shù)響應(yīng)時間比較

兩組術(shù)前低血壓持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B組入院至手術(shù)響應(yīng)時間長于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 術(shù)中出血量、輸血量、并發(fā)癥和住院時間比較

B組術(shù)中出血量、輸血量少于A組，住院時間短于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。

2.3 病死率比較

B組病死率低于A組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表3）。

3 討論

破裂腹主動脈瘤是血管外科最為兇險的一種疾病，多見于老年男性，確診過程時間較長，且患者癥狀較為復雜[6]。腹主動脈瘤的特點主要是在破裂前通常無癥狀，當出現(xiàn)動脈壁薄弱部位局部急性擴張則會出現(xiàn)破裂先兆，其中疼痛是最常見的一種先兆癥狀，可能持續(xù)幾秒或幾小時直至動脈瘤破裂出血[7]。破裂腹主動脈瘤延誤診斷和治療將導致嚴重的后果，包括休克、多臟器功能衰竭、死亡等，基于該疾病的高死亡率，突發(fā)事件嚴重也是當下醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的高危地帶[8]。如何積極、有效地搶救破裂腹主動脈瘤患者是各區(qū)域中心醫(yī)院迫在眉睫要解決的難題，也是醫(yī)院管理的短板。傳統(tǒng)開通綠色通道的做法因定位模糊，主體不清晰而不適應(yīng)如此嚴重的突發(fā)事件。因此，臨床上需要一個有效的、規(guī)范的破裂腹主動脈瘤急救流程[9-10]。

自1994年Yusuf應(yīng)用血管腔內(nèi)修復術(shù)（endovascular repair，EVAR）治療破裂腹主動脈瘤以來，破裂腹主動脈瘤的治療方式主要為開放手術(shù)和腔內(nèi)修復。雖然腔內(nèi)修復術(shù)的發(fā)展使破裂腹主動脈瘤的發(fā)病率和死亡率有顯著下降，但目前開放性手術(shù)仍是急診救治破裂腹主動脈瘤的必備手段[11-12]。隨著醫(yī)學及材料科學的發(fā)展，破裂腹主動脈瘤的治療已在大多數(shù)中心醫(yī)院開展，但救治方法不能簡單地二者選其一，應(yīng)將開放式和血管腔內(nèi)修復術(shù)有機結(jié)合，著重倡導標準化的多學科聯(lián)合治療途徑，以克服各種技術(shù)挑戰(zhàn)，包括術(shù)前CT快速診斷、循環(huán)復蘇，麻醉方式的選擇、主動脈阻斷氣囊的使用、分叉型與單臂型主動脈覆膜支架的定奪、腹腔室隔綜合征的診斷和治療以及血管腔內(nèi)介入治療轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)修復的時機等，因此需要大量的圍手術(shù)期工作。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)中出血量、輸血量少于A組、住院時間短于A組，說明急診室-重癥監(jiān)護室-CT室/介入室-手術(shù)室-重癥監(jiān)護室的急救流程可降低術(shù)中出血量、輸血量及縮短住院時間。

綜上所述，規(guī)范的破裂腹主動脈瘤急救流程效果明顯，但本研究仍存在不足之處，納入破裂腹主動脈瘤患者較少，缺乏可靠的參考依據(jù)，因此，臨床上還需增加樣本量進行深入研究，為臨床提供可靠依據(jù)。

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