“健康版”區域醫療聯合體建設的探索與思考

唐慧芝 高穎 肖斌

摘 要 以上海市新華-崇明區域醫聯體建設為例從醫聯體組織架構、運營管理、分級診療、醫保支付、健康管理等方面對健康版醫聯體建設進行了實踐探索與思考。指出健康版醫聯體建設應該以政府為主導，從轉變思路、完善管理制度和運行機制、推進醫保支付體系改革等方面保障健康版醫聯體持續發展。

關鍵詞 健康版醫聯體 健康管理 醫保支付 分級診療

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）21-0069-03

Exploration and consideration on the construction of “Health Edition” regional medical union

TANG Huizhi*， GAO Yin， XIAO Bin**

（Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Taking the medical alliance of Xinhua-Chongming in Shanghai as an example， this paper probes into the construction of medical alliance in the aspects of the organization structure， operation management， hierarchical medical system， medical insurance system， health management and so on. It is pointed out that the construction of medical alliance should be government-led and its sustainable development should be guaranteed in terms of changing ideas， improving management systems and operational mechanisms， and promoting the reform of medical insurance payment systems.

KEy WORDS health medical alliance； health management； medical insurance system； hierarchical medical system

2009年，我國啟動了新一輪醫藥衛生體制改革，提出了構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級醫療服務體系[1]。在新一輪醫改中，很多地區都在積極探索縱向型醫療聯合體和不同類型醫院之間的合作形式，其主要目的是基于醫療服務協作及醫療服務的整體性和連續性，為患者提供從初級診療到最終診治完成這一整個流程的系統性服務[2]。根據聯合區域、醫療機構、信息化等不同，目前大致有醫療集團模式、醫療共同體模式、?？坡撁四Ｊ?、遠程醫療網絡模式等四種模式[3]。據不完全統計，2017年6月底，全國已有1 764家三級醫院（占全國三級醫院的80%）帶頭組建了多種形式的醫聯體，部分省市參與組建醫聯體的三級醫院超過該地區三級醫院的90%[4]?？v觀上海醫聯體建設，主要特點是松散型、橫向聯合發展為主，同步推行信息平臺建設和家庭醫生分級診療[5]。

2009年上海市人民政府提出“5+3+1”工程，醫聯體開始在上海初步推行。同年，市政府授權上海交通大學醫學院附屬新華醫院負責崇明縣中心醫院（新華醫院崇明分院）的全面管理和三級醫院創建工作。為實現崇明居民“大病不出島”的目標，1.0版松散型“新華-崇明”區域醫療聯合體于2011年成立，是全國醫聯體的雛形。

2018年1月19日新華-崇明區域醫療聯合體深化改革試點啟動，由新華醫院牽頭，聯合崇明區域內所有醫療衛生機構，共同組建“以人為中心”的健康2.0版緊密型新華-崇明區域醫聯體。為有效推進健康版新華-崇明區域醫聯體建設，醫聯體主要從以下幾個方面進行了探索與實踐。

1 確定組織架構，保障醫聯體有效運行

健康版緊密型新華-崇明區域醫聯體的組織架構為“一核、二翼、三會、一支撐”（簡稱“1231”模式），并依據《新華-崇明區域醫療聯合體章程》明確組建程序和職責分工?！耙缓恕笔侵赣缮虾＝煌ù髮W附屬新華醫院牽頭組建，以新華醫院崇明分院為核心單位?！岸怼笔侵干虾Ｊ械谑嗣襻t院崇明分院、崇明區第三人民醫院。“三會”是指醫聯體理事會、醫聯體執行委員會、醫聯體指導委員會?！耙恢巍笔侵甘?、區各相關委辦局在醫聯體改革試點和發展過程中給予全方位的政策支持與指導。

2 完善頂層設計，探索運營管理模式

組建8個醫聯體專業委員會，包括醫聯體醫療質量安全管理委員會、醫聯體醫保管理委員會、醫聯體藥事管理委員會、醫聯體信息管理委員會、醫聯體績效管理委員會、醫聯體財務管理委員會、醫聯體資產管理委員會（下設醫聯體耗材采購管理委員會）、醫聯體教育與培訓管理委員會。完善政府對區域醫聯體的監管職能，落實醫聯體的責任和管理權限，完善醫聯體內部管理制度，逐步構建醫聯體管理體系。

3 深度融合共享，探索健康管理模式

探索全流程健康管理，結合分級診療，設計以“條”、“塊”結合的方式試點建立包括健康管理、疾病治療、愈后呵護在內的醫聯體全流程健康路徑?！皸l”即在內科病種、圍產病種中分別選擇確定一個病種在全區按全流程健康路徑的縱向模式設計，推進試點。如以糖尿病為試點建立崇明區專病醫聯體長效管理機制，即社區將成為糖尿病診治的主戰場，約占患者總數的80%；新華崇明分院對分管的社區衛生服務中心提供技術指導、人才培養，并處置部分復雜患者，約占15%；新華醫院承擔全面的技術指導和人才培養，并處置部分復雜難治患者，約占患者總數的5%，探索符合崇明特色的糖尿病管理的“倒金字塔”模式?！皦K”即在崇明區域內選擇2個社區衛生中心，以區域人群作為全流程健康路徑、健康管理模式設計建設“健康智慧小屋”。針對重大常見疾病進行大人群長期慢病防控隊列研究，建立預防評估模型，引領臨床手段及政府政策制定的綜合發展，打造醫聯體全人群、全生命周期、全流程的健康管理的“三全健康管理模式”，提高居民健康指數，減少公共醫保負擔，從而探索建立“大健康”理念的醫保基金管理模式。

4 激勵約束并重，探索醫保支付模式

探索醫聯體醫?？傤~打包預付機制，撬動醫聯體內責、權、利協同改革，堅持基本保障和責任分擔，完善激勵約束機制，激勵醫聯體各醫療機構提高醫保經費使用效率的積極性。重點推行按病種、按人頭付費，主動控制不合理費用，實現醫療費用合理增長。以經濟杠桿推動醫聯體從以往“以疾病為中心”逐漸轉向“以健康為中心”，把醫療聯合體發展為“健康聯合體”。

5 試點示范引導，完善分級診療模式

在1.0版“以疾病為中心”的醫聯體基礎上進一步通過遠程醫療提供同質化服務、梯度下沉整合醫療資源、上下聯動緩解農村看病難、雙向轉診提高資源使用效率、專病康復試水慢病分級診療等方式提升整個醫聯體的醫療服務效率，構建以人為本的整合性醫療服務，完善暢通的雙向轉診機制。

通過6個多月的初步探索與實踐，筆者認為要維持健康版醫聯體持續發展，還需要從以下幾個方面予以支持與突破。

1）需要既能守住健康又能守住費用的雙重 “守門人”，即全科醫生。“健康守門人”能降低健康人群的患病率、控制慢性病人群的復發率及提高總體人群的壽命[6]。全科醫生隊伍的素質是健康版醫聯體建設的基石。目前針對基層全科醫生及護理人員的教育培訓模式以疾病救治為主，在健康管理和實施人群研究方面的理論和技能較為薄弱。承擔所轄社區人群 健康水平維護，以及健康危險因素管控、疾病全程照護隨訪、健康數據收集整理等具體工作的能力亟待提升。

2）要解決政府層面的醫聯體運行的管理制度和運行機制的缺失問題，對于醫聯體的建設，目前的現狀是政府的態度積極鼓勵，指導性原則性文件很多，但缺乏配套政策，比如健康版醫聯體建設需要財政制度的支持配套政策，解決資產所有權及內部利益分配等之間的關系[7-8]。以及人事制度的配套政策缺乏影響了醫聯體內部醫務人員的有效流動，導致無法實現醫聯體內部人力資源的合理有效調配。以及區各醫療機構預算編制與執行、支付等對口區不同的部門，需要明確職能和工作邊界，確保工作有序開展。

3）健康版醫聯體是否能有效運行，醫保支付體系改革是關鍵。目前社區衛生服務中心收支兩條線，所有收入均上繳，應允許社區衛生服務中心醫保結余按一定比例留存，有利于提高社區衛生服務中心積極性，使分級診療有效實施。目前醫保費用支付是基于疾病的診斷治療，對健康管理支持不足是影響健康版醫聯體運行的瓶頸問題，基于“大健康”的理念應多部門聯合（包括疾控等）加強疾病的預防，從而做到“早發現早治療”，節省醫保費用。

4）健康版醫聯體有效運行不能只靠醫療機構的激情和情懷，還需要相關行政部門工作轉變思路，將權力下放給醫療機構，有效解決行政體制對醫聯體建設過多的制約問題。實質化推進如醫聯體內信息互聯互通、內部績效考核自主化程度、資產設備耗材采購管理授權機制等。

5）醫聯體雖然不是一個實體法人單位，但基于責、權、利的統一原則，政府層面應該建立相應的機制或制定相應的文件明確賦予醫聯體虛擬的法人地位，只有明確了醫聯體的法人地位，醫聯體內的諸如醫保結算、資產（包括設備、藥品、耗材等）采購管理、醫療質量體系控制等方面的改革試點才能更順利地推進落實。

綜上所述，健康版新華-崇明區域醫療聯合體需要政府、老百姓、區域內所有醫療機構及醫務人員的共同參與，我們應該共同積極創造條件，統籌規劃，推進試點，理清路徑，發現阻礙點，提出問題，提供解決方案，打通環節，實現路徑暢通，以線帶面，逐步推廣，為健康版醫聯體建設發展作出努力。

參考文獻

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[2] 賀俊霖， 易利華. 無錫市探索醫聯體建設的實踐與思考[J]. 中華醫院管理雜志， 2018， 34（3）： 189-191.

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[4] 肖思思， 周科. 我國80%三級醫院開建醫聯體[EB/OL].（2017-09-03）[2018-06-01]. http：//www.xinhuanet.com/ mrdx/2017-09/03/c_136578358.htm.

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