醫?；鹁芨讹L險預控管理實踐

馬光曉

摘要：醫療保險基金是指國家為保障職工的基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和個人籌集用于職工基本醫療保險的專項基金。在我國醫保基金是關乎國計民生的基本醫療保障。原則上，我國的醫療保險是就著“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則進行支付。但近年來。由于一些這樣那樣的因素導致醫療費用增長巨大，這就出現了一些醫療基金拒付現象，這些現象在一定程度上損害了國民的利益，但歸根結底，問題在于醫院的費用不合理。如何預防和控制這一風險。關鍵是要加強醫療機構（定點醫院）相關改革以及醫保管理機構的監管。使在基本醫療能得到保障的同時?；鸬闹С龀杀灸苡行Ы档?。從而規避醫保拒付風險。

關鍵詞：醫保基金 拒付風險 預控管理

引言

醫?；鹁芨妒轻t保管理機構進行常態化管理措施之一，指的是醫保基金對易產生的一些醫療機構費用補償拒絕支付的情況。這主要是針對近年來各種醫療機構中出現違反醫療保險、醫政、藥監、物價等規定，出現的使用藥品、材料、檢查、治療等不合理的醫療費用的現象的，如：醫療各種不合理輔助檢測泛

一、出現醫療拒付的原因

（一）出現違規費用

醫?；饘踞t療保險的報銷項也進行了明確規定，對于違反報銷標準的情況，如：超范圍用藥及檢測、多次重復收費、沒有完整的病例、非統籌疾病按醫保辦理入院……這些違規費用，是醫?；鹁芨兜闹饕獌热?，其中，最常見的就是超范圍用藥及濫用輔助檢測。

（二）出現超額費用

隨著醫保改革工作的推進，醫療保險的項目相比前些年，也有所增加，這對國民來說雖是大好消息，但由于一些社會因素的影響，導致醫療費用的不斷增加，出現了各種人均醫療統籌費用增加，甚至超標（如：住院醫療費用超標）的現象，再加上醫療機構的傾利行為，部隊其加以控制，這導致醫療成本劇增，對于這種情況，醫保基金不得不對所有疾病均按普通病種定額結算，以此降低醫療成本，這也就出現了超額拒付的情況。

（三）出現用藥超標（不合理）

在我國醫保的相關政策中，對于單次醫療用藥有明確規定，如：對特殊病患者，每次就診開藥量不得大于一個月。但在實際工作中，由于醫保所涉及的人員待遇不同（如：事業單位員工醫保待遇與農村新農合人員醫保待遇），會導致醫院出現多開藥這種違規現象。除此，醫療診斷人員對醫保政策不清楚、門診病人過多無法有效對藥品開藥量進行統計和控制、住院期間使用輔助藥物過多等違反醫保規定的情況都會直接導致醫?；鹁芨讹L險的出現。

二、醫?；鹁芨讹L險管控措施

（一）加強政策培訓，做好拒付風險教育

雖然說醫保拒付是我國醫保管理機構所采取的管理措施之一，但這與我國醫療保障不夠，城鄉醫療保險未能有效統籌完善還是有關系的，這除了要加強醫療改革外，還要做好醫療機構自身的培訓和教育工作。一方面，對醫務人員做好拒付風險相關培訓，使他們能對拒付情況、根源有更好的了解，從而在診療過程中能更好的規避這些情況：另一方面，還要對相關的法律法規進行學習（如：學習我國侵權責任法中與醫療損害的相關作用，以此強化醫療機構醫務人員拒付風險意識，使之能在診療過程中能更好的將法律作為行為的基本準則，從而更好的避免出現由于違規操作、傾利行為帶來的醫療拒付風險。

（二）加強醫療機構內部管理，做好內部風險防控

出現醫保拒付的情況，很大一部分原因在于診療機構的不規范操作，要規避拒付的情況出現，就需要加強內部管理，通過建立健全規范、科學的內部管理制度來規避醫療拒付風險。一方面，加強醫療行為的規范管理，做到依法執業，避免出現病例不全、亂用自費藥等情況，以科學的管理，規范的醫療行為，高質量的醫保管理服務來主動規避拒付風險；另一方面，要做好總結歸納工作，在發生拒付情況時，要及時進行歸納總結，并且應對各地發生的拒付情況進行收集了解，并就一些典型、易范的情況進行分析，并通過培訓等方式告知義務人員，以增強醫務人員的風險辨識能力，從而可在一定程度上避免醫保拒付風險的出現。

（三）加強質量管理，堅決杜絕不合理治療

醫療機構存在的目的就是提供醫療服務，通過醫療服務減輕病患的痛苦，而不是為了做生意，為了掙錢一味的坑騙患者。因此，醫院必須要從自身出發，做好自我監督的同時，提高醫療質量，對病癥進行用心研究，一方面，提升醫生技術水平，在降低患者的痛苦的同時，縮短治療時間，針對病癥進行有效治理，創新臨床治療方法，不僅做到患者身體上的治療，還要盡可能的減少患者生病花費的成本，如：減少住院天數，這樣不僅能減少醫?；鸬闹С?，還能使醫院資源利用最大化：另一方面，加強人員責任心、醫德管理，堅決杜絕出現不合理治療的情況，特別是對于一些盲目的高額的輔助檢查和濫用高端藥物的情況（如：濫用抗生素，一進醫院首先進行全面體檢等不合理情況），這樣不僅能在很大程度上為醫院規避醫保基金拒付風險，還能在一定程度上為和諧醫患關系構建做出貢獻。

三、結束語

醫療保險是國計民生的基礎保障，醫保拒付的情況是誰都不想看到的，在現階段，我國的醫保制度也得到了全面實施，但在此過程中，還存在著一定的不足的地方，這些不足不僅僅是來自醫保管理機構的，還有來自診療機構的行為。這就需要我們從多方面出發，不僅要完善醫保管理機構相關法規、政策的制定和執行，還要加強醫院等診療機構的內部管理，提高醫院的治療質量、規范，最大程度避免由于醫院或醫務人員傾力行為或素質原因導致的違規操作的出現，這樣不僅能使我國的醫保制度得到更好的實施，醫療機構和患者的利益得到更好的保障，還能有助于我國和諧醫患關系的構建。