基于“真實(shí)世界研究”的社區(qū)多病共存患者的全科醫(yī)療照顧模式分析

蔡祖祥 李啟強(qiáng) 耿小鹿 李銀章

摘要 目的：探討基于真實(shí)世界研究方法的社區(qū)多病共存患者的全科醫(yī)療照顧模式。方法：收治多病共存患者190例作為試驗(yàn)組，給予全科醫(yī)療照顧模式；收治多病共存患者186例作為對(duì)照組，給予普通門(mén)診治療。比較兩組臨床結(jié)局指標(biāo)、基于患者報(bào)告的癥狀量表（MY-MOP）、總體印象量表（cGI）的評(píng)分。結(jié)果：治療后兩組費(fèi)用支出、滿意率、入院率、重癥天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組MYMOP癥狀1、癥狀2、活動(dòng)、總體健康評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2年后，試驗(yàn)組SI、GI、EI明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全科醫(yī)療照顧模式可以提高社區(qū)多病共存患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 社區(qū)；全科醫(yī)生；多病共存；全科醫(yī)療照顧模式；真實(shí)世界研究

隨著全球人口老年化，慢性疾病發(fā)生率逐漸上升，多病共存現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。多病共存是指≥2種的軀體或精神疾病共存于同一個(gè)體，這些疾病相互影響，也可以互不相關(guān)^[1]。柳葉刀雜志一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示65%的年齡≥65歲的人有≥3種慢性疾病，20%的人有≥5種慢性疾病^[2]，該研究還指出多病共存現(xiàn)象在慢性疾病患者中很常見(jiàn)，同時(shí)說(shuō)明不僅是老年人，越來(lái)越多的中年人甚至于年輕人開(kāi)始出現(xiàn)“多病共存”。多病共存現(xiàn)象可以導(dǎo)致患者生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的下降，使醫(yī)生對(duì)實(shí)施循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策形成困惑，臨床干預(yù)效果明顯減弱，并增加醫(yī)療資源的消耗等。歐美洲等其他國(guó)家也報(bào)道了類(lèi)似的疾病負(fù)擔(dān)狀況^[3，4]。2012年12月美國(guó)國(guó)際基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟（IPCEA）與深圳市醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心、深圳市寶安區(qū)衛(wèi)計(jì)局合作，建立了國(guó)際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)中心，經(jīng)過(guò)美國(guó)家庭醫(yī)生3年的系統(tǒng)培訓(xùn)與帶教，20名第一批學(xué)員逐步掌握了國(guó)際先進(jìn)的全科理念、技能和知識(shí)。特別是2014年4月進(jìn)行了社區(qū)多病共存患者全科醫(yī)療照顧的培訓(xùn)和具體的實(shí)踐，逐漸總結(jié)、完善了適合現(xiàn)階段全科門(mén)診中多病共存患者的安全、有效的管理策略模式，并于所在社區(qū)進(jìn)行了具體的實(shí)踐。

資料與方法

本研究選取深圳國(guó)際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)中心接受過(guò)多病共存處理原則培訓(xùn)的20名第1批學(xué)員所在社區(qū)健康服務(wù)中心為試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)，試驗(yàn)組病例來(lái)自接受過(guò)培訓(xùn)的學(xué)員于2014年6-8月按“全科醫(yī)療照顧模式”進(jìn)行治療與管理的多病共存患者200例，對(duì)照組病例來(lái)自學(xué)員同一社康未接受過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生于2014年1-3月按常規(guī)普通門(mén)診治療流程處理的多病共存患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①到社康中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診的患者，并滿足Boyd CM等提出的多病共存診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]；②均同意配合調(diào)查并簽署知情同意書(shū)。患者入組后必須持續(xù)接受該模式的服務(wù)，不能挑選入選對(duì)象，也不能漏選入選對(duì)象，直至完成預(yù)先設(shè)計(jì)好的病例數(shù)。本研究采用RWS臨床研究設(shè)計(jì)方法，除了急危重患者，凡是符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)多病共存的患者均作為入選對(duì)象。采用真實(shí)世界研究方法（RWS），嚴(yán)格執(zhí)行納入標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)后，脫落24例。試驗(yàn)組190例，男106例，女84例；平均年齡（62.4±12.3）歲。對(duì)照組186例，男97例，女89例；平均年齡（61.7±11.8）歲。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：試驗(yàn)組多病共存患者采用“全科醫(yī)療照顧模式”予以管理，具體方法描述如下：①識(shí)別標(biāo)記：伴有多病共存的患者必須在社區(qū)予以識(shí)別、標(biāo)記，以便給予他們個(gè)性化的管理。②系統(tǒng)評(píng)估：將整體評(píng)估重心放在個(gè)性化患者的軀體/社會(huì)功能狀態(tài)和對(duì)他們來(lái)說(shuō)優(yōu)先緩急方面，而不是單一疾病目標(biāo)；系統(tǒng)評(píng)估包括抑郁的篩查，因?yàn)橐钟襞c多病共存密切相關(guān)，抑郁的治療能有效地改善器質(zhì)性疾病所引起的各種健康問(wèn)題。③專(zhuān)案管理：對(duì)這類(lèi)患者指定醫(yī)生或者護(hù)士專(zhuān)人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)連續(xù)性照顧。實(shí)行個(gè)性化的臨床判斷和管理計(jì)劃。同時(shí)對(duì)于多病共存的患者，就診時(shí)要花更多的時(shí)間，提升整體療效，加強(qiáng)心理健康的支持，并減少多重用藥。④隨訪系統(tǒng)：建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)的隨訪系統(tǒng)，對(duì)來(lái)隨訪的患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧和≥1次的全面評(píng)估。⑤療效評(píng)估：療效評(píng)估需要采用更廣泛的方式，而不是單一的疾病控制指標(biāo)，比如生活質(zhì)量的改善、心理健康得分等。對(duì)照組多病共存患者采用常規(guī)普通門(mén)診治療。

觀察指標(biāo)：①臨床結(jié)局指標(biāo)：觀察兩組入院率、重癥天數(shù)（以醫(yī)院報(bào)病重、病危為準(zhǔn)）、費(fèi)用支出（包含住院費(fèi)用）及滿意率（包含患者的生活質(zhì)量、治療效果、服務(wù)流程、醫(yī)生滿意度等）。②總體印象量表（CGI）：主要由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)患者治療前后的病情改善情況。量表分為療效指數(shù)（EI）、病情嚴(yán)重程度（SD、療效總評(píng)分（CI）。③基于患者報(bào)告的癥狀量表（MY-MOP）為自評(píng)量表，包括對(duì)健康狀況的自我評(píng)價(jià)、目前對(duì)患者最為重要的活動(dòng)1項(xiàng)，最困擾患者身體或精神的癥狀2項(xiàng)。采用7級(jí)記分法，最差狀況6分，最佳狀況0分。患者自我評(píng)價(jià)治療前后的癥狀改善情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.O軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布且方差齊，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

對(duì)照組治療后入院率、重癥天數(shù)、費(fèi)用支出與基線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組費(fèi)用支出、滿意率、入院率、重癥天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

兩組患者治療前MY-MOP的基線評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組在癥狀1、癥狀2、活動(dòng)、總體健康4個(gè)方面均優(yōu)于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組MYMOP在癥狀1、癥狀2、活動(dòng)、總體健康評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

治療前兩組CGI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及Z檢驗(yàn)分析，治療2年后，兩組SI、CI、EI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且試驗(yàn)組SI、GI、EI明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的轉(zhuǎn)型以及老年化社會(huì)的到來(lái)，多病共存的發(fā)病率逐步上升。《2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》顯示，我國(guó)≥60歲老年人數(shù)接近1.78億（13%）。目前雖然有針對(duì)我國(guó)老年人口的疾病線索調(diào)查^[5，6]，但是具體針對(duì)我國(guó)全人口多病共存的流行病學(xué)調(diào)查尚未開(kāi)展。目前我國(guó)各省市在對(duì)于多病共存患者的管理策略模式方面的工作尚處于探索起步階段，大多處于文獻(xiàn)研究、理論探討階段，雖有個(gè)別報(bào)道關(guān)于老年患者多病共存的治療決策^[7]，尚缺乏全人群研究對(duì)象醫(yī)療實(shí)踐的具體研究和效果評(píng)價(jià)。

多病共存和多重用藥是目前醫(yī)療實(shí)踐中面臨的兩個(gè)重要挑戰(zhàn)，大部分研究、指南只是適用于單一疾病，而現(xiàn)實(shí)（真實(shí)世界）往往是就診的患者大都是“多病共存”^[8]。目前對(duì)于多病共存現(xiàn)象的研究?jī)A向于挑戰(zhàn)單一的疾病指南模式，解決諸如醫(yī)療決策、多重用藥、醫(yī)療資源消耗、提供更好的疾病照顧模式等^[9，10]，并在這一領(lǐng)域逐步達(dá)成共識(shí)。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)（AGS）于2012年提出了處理共病老年患者的指導(dǎo)原則^[11]。也有人提出采取以患者為中心的全人照顧理念，考慮患者的愿望將醫(yī)療重心放在個(gè)性化患者的軀體/社會(huì)功能狀態(tài)和對(duì)他們來(lái)說(shuō)優(yōu)先緩急的方面，而不是單一疾病目標(biāo)，只有符合患者愿望的醫(yī)療方案才會(huì)得到患者的認(rèn)可^[12，13]。從研究資料來(lái)看，在單一疾病照顧的基礎(chǔ)上考慮患者意愿的多病共存患者的全方位疾病照顧已成為大勢(shì)所趨，“全科醫(yī)療照顧模式”將是一個(gè)理想的應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的方式。本課題就是在基于RWS原則上具體分析采取“全科醫(yī)療照顧模式”治療多病共存患者在臨床上的有效性。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究模式經(jīng)歷了從經(jīng)驗(yàn)時(shí)代到循證時(shí)代，直到現(xiàn)代真實(shí)世界的不斷演變。基于循證醫(yī)學(xué)RCT研究基礎(chǔ)之上，又能彌補(bǔ)其嚴(yán)格單一對(duì)照、偏離臨床真實(shí)場(chǎng)景等先天不足的RWS方法目前正在各個(gè)研究領(lǐng)域悄然開(kāi)展。國(guó)內(nèi)外針對(duì)多病共存醫(yī)療服務(wù)的研究大多存在循證醫(yī)學(xué)研究方法的局限，本課題采用的RWS研究方法或?qū)⒊蔀榻窈筮@類(lèi)研究課題的重要方向。

本研究通過(guò)非隨機(jī)分組的方式根據(jù)患者病情與意愿加入，盡可能接近臨床真實(shí)診療情況。RWS的研究方法側(cè)重于長(zhǎng)期和整體的評(píng)價(jià)，評(píng)估指標(biāo)主要采用具有廣泛臨床意義的指標(biāo)（以患者為中心的主觀結(jié)局指標(biāo)）^[14]，以MY-MOP為自評(píng)量表，從患者自身角度來(lái)評(píng)價(jià)自我感覺(jué)治療前后的癥狀改善情況，以CGI評(píng)分從專(zhuān)業(yè)醫(yī)師角度觀察患者的病情嚴(yán)重程度、療效總評(píng)、療效指數(shù)，對(duì)總體病情進(jìn)行全面性的綜合評(píng)估。本研究使用RWS，兼顧了研究結(jié)果的外推性，真實(shí)反映了“全科醫(yī)療照顧模式”治療多病共存患者的臨床效果。

本研究病例來(lái)自深圳國(guó)際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)中心接受過(guò)多病共存處理原則培訓(xùn)的20名第一批學(xué)員所在社區(qū)健康服務(wù)中心，樣本的來(lái)源相對(duì)還不夠廣泛，在未來(lái)的研究中還要加大樣本量，減少偏倚，進(jìn)1步驗(yàn)證“全科醫(yī)療照顧模式”的臨床有效性，并不斷修正完善其實(shí)施流程和評(píng)估指標(biāo)。該模式包括識(shí)別標(biāo)記、系統(tǒng)評(píng)估、專(zhuān)案管理、隨訪系統(tǒng)、療效評(píng)估等各個(gè)環(huán)節(jié)，需要以全科醫(yī)生為核心的高效團(tuán)隊(duì)協(xié)助，而這必將促進(jìn)全科醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)和提升，具備過(guò)硬的技術(shù)水平、溝通技能、組織能力和極高的職業(yè)素養(yǎng)。

總之，隨著老年化時(shí)代到來(lái)以及多病共存患者的逐步增加，如何在新的醫(yī)學(xué)環(huán)境下滿足其日益增多的個(gè)性化健康需求，提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量已成為當(dāng)務(wù)之急。“全科醫(yī)療照顧模式”能使多病共存患者得到效益最優(yōu)化的照顧，解決醫(yī)生實(shí)施醫(yī)療決策時(shí)產(chǎn)生的局限和困惑，并能減少醫(yī)療資源的不良消耗，值得進(jìn)一步推廣。

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