單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌48例臨床分析

沈玉光 魏禎瑤 杜永松 瞿中成 侯平 唐激揚(yáng) 周維富 張文勇 鄧旭鋒 湯正波 李文鵬 方智民

摘要 目的：探討單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床價(jià)值。方法：應(yīng)用單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃治療非小細(xì)胞肺癌患者48例（單操作孔組），并收集行傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)（3孔法）的非小細(xì)胞肺癌41例（對(duì)照組），比較兩組治療效果。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：單操作孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌，能達(dá)到傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相同的治療效果，并且能避免多余切口對(duì)胸壁的損傷，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，具有一定的臨床優(yōu)勢，是安全有效的肺癌手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞 電視胸腔鏡；單操作孔；非小細(xì)胞肺癌

目前，胸腔鏡手術(shù)已被廣泛用于胸部疾病的診斷和治療^[1]。胸腔鏡肺葉切除手術(shù)已經(jīng)成為肺癌治療的常規(guī)手術(shù)方式之一，傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)由3～4個(gè)切口組成。隨著腔鏡器械的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，有學(xué)者嘗試進(jìn)一步減少切口數(shù)量、降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者早日康復(fù)^[2]。我院自2016年5月開始，對(duì)部分非小細(xì)胞肺癌患者采用單操作孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，獲得了較為滿意的結(jié)果，報(bào)告如下。

資料與方法

2016年5月-2017年9月采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者48例，男28例，女20例；年齡43～ 75歲，平均（58.6±10.9）歲。同時(shí)選取在本科室采用傳統(tǒng)胸腔鏡方法（3孔法）手術(shù)的患者41例為對(duì)照組，男27例，女14例；年齡41～ 76歲，平均（61.6±11.5）歲。兩組基線水平在年齡、性別、臨床分期等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：①單操作孔組術(shù)前準(zhǔn)備同一般靜脈全身麻醉，行雙腔氣管插管，進(jìn)入胸膜腔后健側(cè)肺通氣，患側(cè)肺萎陷便于術(shù)野顯露。患側(cè)在下方90°側(cè)臥位。術(shù)者和持鏡手站立于患者的腹側(cè)，術(shù)者位于頭側(cè)，扶鏡手位于足側(cè)，器械護(hù)士站位于患者背側(cè)。顯示屏置于患者背側(cè)偏頭側(cè)。操作口切口位于腋前線第4（病變位于上葉）或第5肋間（病變位于下葉）長3～5 cm，腔鏡孔切口位于腋中線第7肋間長約2 cm，助手由腔鏡孔置入10 mm30°胸腔鏡，術(shù)者由操作孔置人手術(shù)器械完成各項(xiàng)手術(shù)操作。手術(shù)完畢切口放置胸腔閉式引流管1～2根。行解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。一般按靜脈、動(dòng)脈、支氣管的順序完成肺葉切除，淋巴結(jié)清掃包括肺門及至少3站縱隔淋巴結(jié)。②對(duì)照組（傳統(tǒng)胸腔鏡組）：比單操作孔組多了1個(gè)副操作孔，位于肩胛線第8或者第9肋間，長約2 cm，助手可通過副操作孔協(xié)助術(shù)者牽拉肺組織幫助顯露肺門結(jié)構(gòu)，其肺葉切除及淋巴結(jié)清掃同單操作孔組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組均手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡。單操作孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔除胸腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

討論

胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療肺癌已經(jīng)成為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。目前，該術(shù)常用3孔法和4孔法，而以3孔法的應(yīng)用為最多，包括胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。胸腔鏡孔位于腋中線第7肋間，主操作孔值于腋前線第4肋間長4 ～6 cm，副操作孔一般位于肩胛下線之間第8或第9肋間，長約1.5 cm。主操作孔完成分離、切斷等操作，副操作孔用于幫助顯露。不過，隨著胸腔鏡的逐步推廣，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)3孔法也有不足之處，其副操作孔位于肩胛下角線處肋間隙較窄，較易壓迫肋間神經(jīng)，部分患者術(shù)后切口疼痛仍較明顯^[3]。近年來，有學(xué)者嘗試減少手術(shù)切口的數(shù)量從而進(jìn)一步減少創(chuàng)傷及術(shù)后切口疼痛的發(fā)生率^[4]。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們有如下體會(huì)：①角度問題：開始單操作孔手術(shù)時(shí)，由于少了副操作孔，處理肺門結(jié)構(gòu)，尤其是肺靜脈時(shí)會(huì)遇到困難，這時(shí)可以將操作孔和腔鏡孔交換，將內(nèi)鏡切割閉合器從觀察孔置入完成操作。②患者體位：對(duì)于女性患者，腰下也要和腋下一樣同時(shí)墊高，或者利用手術(shù)床升高腰橋，便于降低髖部的相對(duì)高度，利于胸腔鏡對(duì)肺尖部的觀察，尤其是做上葉切除時(shí)。③處理血管尤其是肺動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)作一定要柔和，必要時(shí)可使用橡膠套管引導(dǎo)切割閉合器處理肺動(dòng)脈，可以大大提高手術(shù)的安全性。

綜上所述，我們認(rèn)為單操作孔胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)胸腔鏡術(shù)式比較，創(chuàng)傷相對(duì)更小，更有利于患者快速康復(fù)，并且和傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)效果、安全性相當(dāng)，是傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的一次改良和進(jìn)步，值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]沈玉光，熊偉，瞿文棟，等.61例單孔胸腔鏡治療胸部良性疾病的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（17）：2046-2047.

[2]田文鑫，佟宏峰，孫耀光，等.兩孔、三孔胸腔鏡與開放肺葉切除治療肺癌的對(duì)比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（11）：994-997.

[3]Wildgaard K，Ringsted TK，Hansen HJ，et al-Quantitative sensory testing of persistentpain after video-assisted thoracic surgery lo-bectomy[J].Br J Anaesth，2012，108（1）：126-133.

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