手機微信全程指導門診新診斷2型糖尿病患者短期胰島素治的臨床研究

高慶忠

摘要 目的：研究手機微信全程指導門診新診斷2型糖尿病患者短期胰島素治療的臨床效果。方法：將門診新診斷2型糖尿病患者80例隨機分成兩組。對照組給予常規糖尿病健康教育、皮下注射重組人胰島素30R治療，研究組在對照組基礎上給予手機微信全程指導，比較兩組依從性、血糖指標以及血糖達標時間等。結果：治療后研究組依從性差4例，明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）。治療后研究組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。結論：手機微信全程指導為門診新診斷2型糖尿病患者的治療提供了一個新的平臺，改善患者自我管理能力，提高了臨床治療效果。

關鍵詞 手機微信；全程指導；新診斷2型糖尿病；短期胰島素治療

近年來，糖尿病已肆虐全球。根據IDF 2013年數據，全球20～ 79歲成年人中糖尿病患病率8.3%^[1]。而我國最新資料顯示，中國成人2型糖尿病患病率10.9%，6.9%為新診斷患者，且高達5.9%的患者年齡<40歲^[2]。所以糖尿病防治形勢非常嚴峻，尤其在新診斷2型糖尿病治療方面更要重點關注。因為新診斷2型糖尿病通過合理的治療能夠使部分患者達到臨床緩解^[3]，即使不能達到臨床緩解，其強化治療的效果也具有“代謝記憶效應”^[4]，使患者得到最大程度的早期和遠期獲益。所以，利用一切可以利用的資源治療新診斷2型糖尿病，則成為遏制糖尿病肆虐的重要手段。本研究對手機微信全程指導門診新診斷2型糖尿病患者短期胰島素治療進行了研究，現報告如下。

資料與方法

2016年3月-2017年3月收治2型糖尿病患者80例，均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準，無糖尿病并發癥，空腹血糖（FPC）> 11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白（HbA_1c≥9%，愿意接受胰島素治療。排除嚴重感染及急慢性并發癥、心、肝、腎等重要臟器功能衰竭以及有明顯精神障礙、智力障礙、溝通困難者。所有患者在給予胰島素治療前均接受專業的糖尿病知識教育，包括飲食、運動、自我血糖監測、胰島素注射技術以及低血糖防范知識培訓。將所有患者隨機分為兩組，每組40例。研究組男24例，女16例；年齡20～ 68歲，平均（48.2±10.4）歲。對照組男23例，女17例；年齡21～ 67歲，平均（50±9.7）歲。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

方法：兩組均給予預混重組人胰島素30R治療，起始劑量0.2～ 0.4 U/kg，按1：1分配到早餐前和晚餐前^[5]，監測空腹血糖和晚餐前血糖，每4d監測1次7點血糖譜，有低血糖情況隨時監測并及時做出相應處置。囑對照組患者每5d來院復診1次；研究組每5d上傳血糖信息1次，根據血糖水平調整胰島素用量，1～4 U/次，直至血糖達標，治療時間2周～3個月。血糖控制目標為空腹血糖（FPG）4.4～7.0 mmol/L，非空腹4.4～ 10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA_1c<7%。符合下列兩個條件時可停藥：①持續血糖達標≥2周，②每日胰島素用量< 30U。停藥后繼續進行飲食、運動干預，不能停藥者按患者血糖情況給予個體化治療。研究組通過手機微信掃碼人群，整個治療過程由糖尿病專科醫師微信全程指導，隨時進行醫患溝通，定期調整治療方案，并發放糖尿病健康教育資料，以提高患者的依從性和治療信心。對照組按醫囑常規來門診就診治療。兩組觀察期12周，監測指標為患者依從性、FPG、2 h PG、HbA_1c、血糖達標時間、停用胰島素時間、停用胰島素例數、低血糖發生次數、嚴重低血糖發生次數。

觀察指標：胰島素治療依從性，通過下列4個問題評分：①按醫囑要求時間注射；②按醫囑要求次數注射；③按醫囑要求劑量注射；④按醫囑要求不間斷用藥。評分標準：完全做不到1分，偶爾做得到2分，基本做得到3分，完全做得到4分。依從性總分等于各條目得分總和，12～ 16分為依從性佳，<12分為依從性差。低血糖發生情況：血糖<3.9 mmol/L定義為低血糖；嚴重低血糖是指患者本人不能自處，需要他人幫助，甚至出現腦功能障礙等臨床表現。根據患者主訴和血糖監測結果，記錄兩組胰島素治療期間低血糖發生的次數。

統計學方法：采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料組間比較采用X2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

治療后研究組依從性差4例，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

治療前兩組血糖指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）。治療后研究組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

研究組血糖達標時間、停用胰島素時間、低血糖發生次數明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組在治療期間均未發生嚴重低血糖事件。見表3。

討論

新診斷2型糖尿病經過短期胰島素強化治療可使部分患者獲得臨床緩解，業已形成專家共識。在此基礎上，于2017年中國內分泌專家基于現有的證據和臨床經驗制訂了《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家指導意見》，使這項工作得到了進一步規范，大量的糖尿病患者因此獲益。然而，由于人口老齡化以及人們生活方式的改變，糖尿病患病率仍居高不下，醫療資源的相對缺乏與迅速增長的糖尿病患者之間存在著尖銳的矛盾，這就需要廣大臨床醫生尤其是內分泌專科醫生更加積極、主動地開展此項工作。

隨著互聯網、智能手機的迅猛發展，手機微信輔助糖尿病患者管理應運而生，為醫患溝通提供了一個嶄新的平臺，并且充分顯示了方便、快捷、高效、不受時間和地域限制的特點。馮小芬等利用微信群管理糖尿病患者3個月^[6]，通過檢測血糖、血脂等代謝指標以及行糖尿病自我管理量表和糖尿病知識測評評分等方法進行比較，觀察組明顯優于對照組（P<0.05或P<0.01）。

本研究中，研究組在胰島素治療的依從性、血糖指標變化情況、血糖達標時間、停用胰島素時間以及低血糖發生次數等方面均明顯優于對照組，且均未發生嚴重低血糖事件，說明手機微信全程指導治療門診新診斷2型糖尿病起到了一定的作用。研究人員每天通過微信在線服務，及時了解病情，進行個體化指導，同時發送糖尿病診治以及低血糖的防范與處理等知識，并且患者之間也進行互相交流，提高了患者的依從性、治療信心以及自我管理能力。

盡管我們的研究具有良好的有效性和安全性，盡管我們的網絡醫療行為為患者、為社會做出了應有的貢獻，但是我們還不得不思考以下問題：網絡醫療行為是否合法？如果發生醫療安全事件，誰來承擔法律責任？應當承擔怎樣的法律責任？另外，網絡醫療往往是犧牲醫生的個人時間，義務為患者服務，醫生的價值如何體現等。

綜上所述，微信全程指導為新診斷2型糖尿病患者的治療帶來了新的希望，改善了自我管理能力，提高了治療效果，并且在一定程度上緩解了看病難、看病貴的難題，是一個可靠的醫患互動平臺，也是一件利國利民的大好事。但是還需要法律的保障和政府的支持。

參考文獻

[1]International Diabetes Federation IDF Dia-betes Atlas（Sixth Edition 2014 Update）[EB/OL].[2014-08-02].http：//www.idf.ord/diabe-tesatlas.

[2]中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：1-4.

[3]李延兵，馬建華，母義明.2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見[J].藥物評價，2017，14（9）：5-12.

[4]謝云，陳家偉.代謝記憶效應連接代謝水平與糖尿病血管并發癥的橋梁[J].中同糖尿病雜志，2009，17（3）：166-168.

[5]劉超，時立新，趙志剛.預混胰島素臨床應用專家共識（2016年版）[J].藥物評價，2016，13（9）：5—11.

[6]馮小芬，韋玉和，邵雪景，等.微信群管理糖尿病患者的短期觀察[J].中國糖尿病雜志，2017，25（2）：149-153.