肌少癥對股骨粗隆間骨折術后早期預后的影響

郎俊哲，金建鋒，吳聰聰，吳鵬，陳雷

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325015）

肌少癥亦稱骨骼肌減少癥，是一與年齡相關，以骨骼肌質(zhì)量、力量及運動功能降低為主要特征的退行性綜合征，近年研究認為肌少癥是脆性骨折及跌倒的危險因素[1-2]。粗隆間骨折指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人。本研究主要分析肌少癥在粗隆骨折患者中的發(fā)生率，并探討肌少癥及其他相關因素對粗隆骨折術后功能恢復的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年5月至2017年1月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科行內(nèi)固定的股骨粗隆間骨折患者201例，其中男104例，女97例，年齡 20～96歲，平均（74.21±14.52）歲。納入標準：①手術由我院主刀粗隆骨折手術超過200例的骨科主任醫(yī)師操作；②患者年齡≥20歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級≤III級；④隨訪資料完善。排除標準：①既往髖部手術史；②伴其他部位明顯外傷（包括胸腹部損傷，四肢及其他部位骨折及脊柱骨折）；③骨折前運動功能障礙；④嚴重基礎疾病患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核，所有患者知情同意。

1.2 治療方法 患者麻醉后仰臥于骨科牽引床上閉合復位，必要時行有限切開復位。常規(guī)消毒鋪巾后，取大粗隆頂點上方5～7 cm切口，取大粗隆頂點內(nèi)緣中前1/3交界處作為進針點，插入導針、擴髓、插入合適主釘，退出導針后置入螺旋刀片及遠端鎖釘，最后擰入尾帽，透視骨折固定位置良好后，逐層縫合。術后常規(guī)低分子肝素抗凝，使用抗生素1 d，多模式鎮(zhèn)痛，第2天指導患者行股四頭肌鍛煉，逐漸進行關節(jié)功能鍛煉，每月拍片門診復查，術后1.5個月扶拐下地，根據(jù)骨折愈合情況，決定負重及鍛煉強度。

1.3 觀察指標和分組方法 收集術前術后可能的相關因素，包括患者年齡，性別，BMI，血維生素D（vitamin D，vitD），椎體骨密度（bone mineral density，BMD），并存癥（高血壓及糖尿病），術前血紅蛋白、白蛋白，術后感染（創(chuàng)口周圍包括淺層及深層）、血栓（下肢靜脈血栓形成），住院時間，住院費用（除去假體費用）。所有患者受傷前1周及術后（6個月）根據(jù)Barthel指數(shù)評價日常生活活動能力，包括10項生活功能指標，記分為0～100分，得分越高，表示患者日常生活活動能力越好[3]。將術后6個月Barthel指數(shù)大于等于術前Barthel指數(shù)者歸入功能恢復組，術后6個月小于術前者歸入未完全恢復組。采用GE LUNAR公司生產(chǎn)的雙能X射線人體成分分析儀（型號：Prodigy Primo，美國）檢測四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（appendicular skeletal muscle index，ASMI），采用電子握力器（EH101，camry，廣東）測量優(yōu)勢手握力。依據(jù)亞洲肌少癥工作組（asian working group for sarcopenia，AWGS）推薦的各指標的診斷截點進行分組（髖部骨折患者無法行相關運動功能測試）。ASMI：男性＜7.0 kg/m2；握力：男性＜26 kg，女性＜18 kg；同時滿足以上兩條則診斷為肌少癥，歸入肌少癥組，否則為非肌少癥患者，歸入非肌少癥組。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用表示（正態(tài)分布資料）或M（P25，P75）表述（非正態(tài)分布），組間比較采用獨立樣本t檢驗（年齡、BMI、vitD、BMD、白蛋白、血紅蛋白）和Wilcoxon秩和檢驗（費用、住院時間、Barthel指數(shù)）；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采χ2檢驗（性別、高血壓、糖尿病、感染、血栓的比例）。組間比較后篩選出可能與粗隆骨折術后功能恢復相關的因素（P＜0.1），納入二元logistic回歸分析模型，采用進入法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。具體賦值見表1。繪制自變量的ROC曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC）。

表1 粗隆骨折術后預后可能影響因素的賦值標準

2 結果

2.1 肌少癥組和非肌少癥組的臨床資料比較 根據(jù)前述診斷標準，本研究肌少癥組98例，年齡54～99歲；非肌少癥組103例，年齡20～92歲。2組間性別構成、并存癥、術后血栓發(fā)生率、住院費用及住院時長差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肌少癥組患者年齡更大，BMI較低，感染率更高，心肺并發(fā)癥發(fā)生率更高，血白蛋白、血紅蛋白、vitD、BMD、術前及術后Barthel指數(shù)均較低（P＜0.05）。具體見表2。

表2 肌少癥組和非肌少癥組臨床資料比較

2.2 功能恢復組與不完全恢復組的臨床資料比較

功能恢復組68例，年齡20～88歲；未完全恢復組133例，年齡32～99歲。術后運動功能恢復不全可能與肌少癥、高齡、術后血栓、低vitD和低BMD有關（P＜0.1），而與性別、BMI、高血壓、糖尿病、術后感染、心肺并發(fā)癥、白蛋白、血紅蛋白無關（P＞0.1）。見表3。

2.3 二元logistic回歸分析 將組間比較P＜0.1的肌少癥、高齡、術后血栓、低vitD、低BMD值納入二元logistic回歸分析模型中，采用進入法進行回歸分析，結果顯示肌少癥、年齡、術后血栓為術后功能不佳的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 功能恢復組與未完全恢復組臨床資料比較

表4 二元logistic回歸分析結果

2.4 ROC曲線分析 根據(jù)logistic回歸模型分析的結果，分別用年齡、肌少癥、血栓構建ROC曲線。年齡的AUC為0.702，P＜0.001，年齡=66.5歲為最佳臨界值，其預測的敏感度為0.857，特異度為0.426；肌少癥的AUC為0.320，P＜0.001；血栓的AUC為0.447，P=0.220。具體見圖1。

3 討論

圖1 年齡、肌少癥、血栓的ROC曲線

3.1 肌少癥及髖部骨折 肌少癥目前被認為是隨著年齡增加，逐漸出現(xiàn)骨骼肌萎縮，力量減弱及活動能力下降，從而導致生活質(zhì)量下降，跌倒風險增加，甚至與老人死亡率密切相關的老人綜合征[4-6]。2010年，歐洲老年人肌少癥工作組提出肌少癥是與年齡相關的以肌肉量減少、肌肉力量下降或運動能力下降為表現(xiàn)的癥候群[7]。亞洲肌少癥工作組于2014提出了亞洲共識，在中國，70歲以上的男性肌少癥的發(fā)生率約12.3%，女性約7.6%[8]。已有研究中采用各種不同診斷標準調(diào)查發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者中肌少癥發(fā)生率大大增加。本研究采用亞洲標準診斷髖部骨折患者肌少癥發(fā)生率，結果為48.8%[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者vitD更低，椎體BMD更低。多項研究證明，肌肉和骨胳相互影響，相互作用，低肌肉量往往伴隨著脆性骨折和低骨量[10]，髖部骨折患者的肌少癥發(fā)生率高于一般人群，合并肌少癥和骨質(zhì)疏松的患者更容易引起跌倒和髖部骨折[11-13]，肌少癥的治療對于骨質(zhì)的改善具有重要意義[14]。

3.2 肌少癥對股骨粗隆內(nèi)固定術后早期預后的影響 采用股骨近端髓內(nèi)釘（螺旋刀片）治療粗隆間骨折，具有手術操作方便，損傷小，恢復快的特點，大大降低了患者長期臥床的并發(fā)癥，如何加速患者術后康復，減少并發(fā)癥，恢復功能是當前研究的重點[15-16]。

已經(jīng)多項研究證實肌少癥對手術預后的影響。肌少癥胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率是非肌少癥組5倍，肌少癥胸腰椎骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生率是非肌少癥的3倍[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥組術后感染及心肺并發(fā)癥發(fā)生率更高，且肌少癥與髖部骨折發(fā)生密切相關。我們通過對患者受傷前及術后Barthel指數(shù)的收集，通過組間比較，發(fā)現(xiàn)肌少癥、低vitD、低BMD、高齡、術后血栓可能是功能恢復不全的危險因素，通過二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：①年齡越大，功能恢復越差；②術后血栓可能通過不同程度制動及患者術后局部及全身情況影響功能恢復，但ROC曲線分析血栓AUC差異無統(tǒng)計學意義，兩者關系需進一步研究；③肌少癥是影響術后功能恢復的重要危險因素，可能是因為減少的肌肉量降低對平衡的控制，并減少骨骼上的機械負荷，從而使應力性骨重塑減少，導致骨質(zhì)疏松，骨胳與肌肉兩者相互影響，從而發(fā)展為衰老及慢性炎癥狀態(tài)，影響功能及自理能力[6]?；诠δ芑謴蛯钦刍颊叩闹匾约皽p少術后并發(fā)癥的要求，肌少癥對股骨粗隆骨折患者術后恢復的意義在于：①對于需要手術的肌少患者需要做到早期診斷；②提示目前研究的與肌少癥相關的治療手段可能成為促進粗隆骨折術后功能恢復，減少術后并發(fā)癥的重要手段，需要進一步研究；③創(chuàng)傷骨科醫(yī)師需要對此類患者予以更多關注[18-19]。

3.3 本項研究的不足 雙能X線吸收測量法對于肌肉量的檢測，雖然簡便，經(jīng)濟，但準確性不如腰椎CT及磁共振檢測[20]；本研究是對股骨粗隆術后早期的觀察，需要做進一步長期的隨訪，觀察肌少癥的長期影響；本研究采用的診斷標準是AWGS標準，此標準是以日本、韓國多項研究得出，國內(nèi)相關研究較少，需要更多的國內(nèi)研究來支持，并且因為髖部骨折患者無法行運動功能測試，一定程度上降低肌少癥的篩出率，影響研究結果；本研究病例數(shù)較少，可能影響結果的準確性，需要進一步加大樣本量；肌少癥為二分類的計數(shù)資料，在ROC曲線分析中無法得到有意義的交界臨界點，相對降低了此分析的作用。