半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腦脂肪栓塞1例

楊孔賀，吳圣潤(rùn)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325800）

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是脂肪栓子進(jìn)入血流堵塞小血管，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的綜合征，以呼吸功能不全、意識(shí)障礙和皮膚淤點(diǎn)為主要特征，主要發(fā)生于長(zhǎng)骨、骨盆骨折以及髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。腦脂肪栓塞（cerebral fat embolism，CFE）是FES中一種少見(jiàn)的類(lèi)型，純腦型脂肪栓塞臨床上無(wú)其他系統(tǒng)栓塞表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)特征表現(xiàn)，診斷較困難，預(yù)后差[1]。現(xiàn)報(bào)道1例半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的CFE。

1 病例資料

患者，女，91歲，因“摔傷致右髖疼痛伴活動(dòng)受限4 h”于2013年3月26日入院。既往無(wú)特殊病史。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，右髖外旋畸形，右髖腫脹不明顯，右下肢短縮，右股骨大轉(zhuǎn)子處叩擊痛陽(yáng)性，右髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)受限，余無(wú)特殊陽(yáng)性體征。X線(xiàn)檢查提示右股骨頸骨折。入院診斷為“右股骨頸骨折，骨質(zhì)疏松癥”。心電圖示：竇性心律，房性早搏伴下傳，T波輕度改變。心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)為60%，左房偏大，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣退行性改變，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度反流，中度肺動(dòng)脈高壓，左室舒張功能下降。腹部B超：左肝囊腫，左肝膽管擴(kuò)張；胸片無(wú)異常。術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.59×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，血紅蛋白111 g/L，血小板150×109/L；凝血酶原時(shí)間13.1 s，部分凝血酶原時(shí)間31.1 s，D-二聚體22.28 mg/L。無(wú)手術(shù)禁忌證。于入院后第4天在腰硬聯(lián)合麻醉下行右半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間75 min，術(shù)中血壓可，波動(dòng)于130～150/65～75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），出血量約100 mL。術(shù)畢將患者從側(cè)臥位改變?yōu)槠脚P位時(shí)患者突發(fā)神志不清，為輕至中度昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，口唇出現(xiàn)紫紺，血氧飽和度（SpO2）降至90%，急予面罩給氧，并行緊急氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)入ICU后耳溫35 ℃，心率86次/min，血壓132/96 mmHg，SpO2100%，呈淺昏迷狀態(tài)，兩瞳孔等大，對(duì)光反射存在，兩肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，可聞及中等量啰音，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.29×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.8%，血紅蛋白102 g/L，紅細(xì)胞壓積31.7 L/L，超敏C反應(yīng)蛋白41.88 mg/L，氨基末端B型腦鈉肽950 ng/L，鉀3.57 mmol/L，鈉139.9 mmol/L，氯110.0 mmol/L，急診血糖7.9 mmol/L，尿素氮4.0 mmol/L，肌酐56 μmol/L；凝血酶原時(shí)間12.9 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.12，部分凝血酶原時(shí)間27.4 s，纖維蛋白原3.15 g/L，D-二聚體36.00 mg/L；PEEP輔助下血?dú)鈖H值7.37，二氧化碳分壓35.90 mmHg，氧分壓86.9 mmHg，實(shí)際碳酸氫根20.1 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根21.00 mmol/L，實(shí)際堿剩余-4.10 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-4.30 mmol/L，陰離子間隙9.90 mmol/L。患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，氧合指數(shù)下降，存在脂肪栓塞可能性大，予甲強(qiáng)龍針80 mg每8 h 1次治療，營(yíng)養(yǎng)支持，維持酸堿電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療；同時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板、出凝血時(shí)間，觀(guān)察皮膚是否出現(xiàn)出血點(diǎn)，完善頭顱CT和MRI檢查。

術(shù)后第1天患者仍處于淺昏迷狀態(tài)，耳溫波動(dòng)于37.4～37.6 ℃，心率波動(dòng)于90～109次/min，機(jī)械通氣下SpO2波動(dòng)于99%～100%，全身皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)。行頭顱CT檢查示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦室旁及半卵圓中心缺血性改變（見(jiàn)圖1）；MRI檢查示老年性腦改變。復(fù)查胸片未見(jiàn)明顯異常。胸部CT檢查示：右肺下葉纖維灶，兩側(cè)胸膜增厚（見(jiàn)圖2）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.6×109/L，血紅蛋白87 g/L，血小板61×109/L，肌酐121 μmol/L，尿素氮12.5 mmol/L。術(shù)后第4天頭顱MRI提示：兩側(cè)大腦半球、小腦半球、丘腦、腦干彌漫異常信號(hào)灶，考慮彌漫性腦梗塞可能；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中心缺血性病灶；老年性腦改變（見(jiàn)圖3）。

圖1 頭顱CT檢查示缺血性改變

圖2 胸部CT檢查示右肺下葉纖維灶，兩側(cè)胸膜增厚

圖3 術(shù)后第4天頭顱MRI檢查

結(jié)合患者半髖關(guān)節(jié)術(shù)后意識(shí)障礙，并有SpO2下降，D-二聚體升高，血紅蛋白下降，血小板下降，心動(dòng)過(guò)速并結(jié)合患者頭顱MRI表現(xiàn)，診斷CFE。經(jīng)甲強(qiáng)龍針、甘露醇降顱壓、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗凝及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，患者術(shù)后第10天意識(shí)狀態(tài)無(wú)明顯改善，自動(dòng)出院。

2 討論

FES主要通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，目前應(yīng)用較多的是根據(jù)1974年GURD等提出的標(biāo)準(zhǔn)[2]，至少具備2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷FES（見(jiàn)表1）。回顧本病例，為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，術(shù)前無(wú)特殊不適表現(xiàn)，術(shù)后即出現(xiàn)意識(shí)障礙，病情迅速進(jìn)展，對(duì)照Gurd的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。該患者沒(méi)有明顯呼吸系統(tǒng)以及皮膚瘀斑表現(xiàn)，以昏迷、意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，病情較重，發(fā)展迅速，頭顱MRI提示典型“滿(mǎn)天星”樣病灶，為純腦型FES。Gurd標(biāo)準(zhǔn)中所列各條皆為非特異性癥狀，而對(duì)MRI上“滿(mǎn)天星”樣征象則未列入，對(duì)典型的出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙及皮膚出血點(diǎn)的病例容易診斷，但對(duì)像本病例這樣單純腦型病例，缺乏呼吸系統(tǒng)及皮膚出血點(diǎn)癥狀的患者，早期診斷較困難，容易漏診，而早期的診治不及時(shí)有可能導(dǎo)致預(yù)后不佳。

表1 Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

CFE表現(xiàn)具有高度的多變性和非特異性，可以表現(xiàn)為頭痛，嗜睡、昏迷等[3]。對(duì)于合并頭部外傷、老年患者、既往復(fù)雜病史者，早期診斷困難，有的臨床病例無(wú)法完全明確診斷。CFE CT檢查缺乏敏感性，許多報(bào)道CT平掃未見(jiàn)異常，但CT為臨床常用檢查，有助于早期排除腦出血、腦栓塞等疾病[2]。CFE的頭顱MRI一般表現(xiàn)為：T1加權(quán)像相對(duì)不敏感，為低或等信號(hào)；在T2加權(quán)像上可以表現(xiàn)為點(diǎn)狀或者斑片狀的高信號(hào)，跟周?chē)X白質(zhì)組織的低信號(hào)對(duì)比明顯，邊界不清，有一定時(shí)間窗，早期可表現(xiàn)為陰性；DWI掃描更敏感，通常表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)分布在大腦半球兩側(cè)半卵圓中心、皮質(zhì)下白質(zhì)和灰質(zhì)、基底節(jié)區(qū)和丘腦的彌散高信號(hào)影，為CFE早期出現(xiàn)的細(xì)胞毒性水腫，在DWI上表現(xiàn)為典型的“滿(mǎn)天星”樣高信號(hào)，對(duì)CFE的診斷有一定的特異性，有利于早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度[4-6]。同時(shí)DWI可以很好地鑒別CFE和其他腦部疾病，如外傷、出血、梗塞、彌漫性軸索損傷等，而且DWI上的病變范圍與患者預(yù)后密切相關(guān)。

目前脂肪栓塞致病機(jī)制仍不明確，有2種學(xué)說(shuō)認(rèn)可度較高：①機(jī)械堵塞學(xué)說(shuō)：脂肪栓子機(jī)械堵塞血管，導(dǎo)致組織缺血缺氧壞死；②炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)：機(jī)體對(duì)進(jìn)入血管的脂肪栓子，產(chǎn)生炎癥瀑布反應(yīng)，而導(dǎo)致組織的損傷[7]。目前尚缺乏直接溶解脂栓的特異藥物，對(duì)CFE尚無(wú)特異性治療方法，主要是對(duì)癥支持治療，保護(hù)重要臟器功能，糾正缺血缺氧和酸中毒以及防止各種并發(fā)癥。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕脂肪栓子引起的炎癥反應(yīng)，維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減輕細(xì)胞水腫，從而減輕其對(duì)自身的損害。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有報(bào)道應(yīng)用地塞米松20～30 mg/d以及甲潑尼龍500～1 000 mg/d，連續(xù)使用3～5 d，不同劑量激素的療效無(wú)顯著差異[8]。FES的預(yù)后與年齡、基礎(chǔ)疾病、生理機(jī)能狀態(tài)密切相關(guān)，唯有早發(fā)現(xiàn)，早期積極治療，才能改善預(yù)后。對(duì)于FES高危患者，如長(zhǎng)骨骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，應(yīng)注意預(yù)防，歸納要點(diǎn)為：①盡早固定骨折；②保持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中注意輕柔操作，避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致組織損傷；③對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換患者，我們認(rèn)為在置入股骨假體時(shí)吸凈髓腔內(nèi)骨髓有助于減少該并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)臨床上應(yīng)重視FES高危患者，突發(fā)意識(shí)不清、呼吸困難，應(yīng)高度懷疑該疾病，排除其他原因后，早期診治。