海恩法則在兒科門診輸液用藥風險管理中的應用

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兒童作為公認的社會弱勢群體，一直是大眾保護對象。通常情況下，醫(yī)學科研不接受將兒童作為藥物受試者[1],相對于成人醫(yī)學研究發(fā)展而言，我國兒童藥物臨床試驗發(fā)展不足，兒童專用藥物相對缺乏，不同兒童用藥劑量需根據(jù)其年齡、體重、發(fā)育狀況等差別計算，由此帶來的兒童用藥安全問題不可忽視[2]。兒科醫(yī)囑的正確下達與準確執(zhí)行是確保兒科輸液工作質量的前提，尤其是兒科護理人員作為兒童用藥安全的最后把關者，如在執(zhí)行醫(yī)囑時對常用藥物不了解，對錯誤電子處方無法正確判斷，就會導致兒科輸液安全無法保障。海恩法則認為任何不安全事故都是可以避免的，它強調事故的發(fā)生是量的積累結果；再好的技術與再完美的規(guī)章，在實際操作層面也無法取代人的自身素質和責任心[3]，此法則用于護理領域，啟示護理管理者應善于發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，增強風險的可預見性，及時制訂切實可行的防范措施，實施細節(jié)管理及預見性護理，降低護理風險[4-6]。為切實保障兒科門診輸液用藥安全，我科以海恩法則為基礎，對兒科門診輸液用藥實施風險管理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取我院門診輸液室護士29名，均自愿參加本研究，均為女性，年齡21歲～55歲(28.6±7.1)歲；文化程度：中專1名，專科6名，本科及以上22名；工作年限：3年～5年6名，6年～10年8名，>10年15名；職稱：護士3名，護師8名，主管護師14名，副主任護師2名，主任護師2名。

1.2 干預方法

干預前(2015年9月—2015年12月)接藥窗口護士按常規(guī)流程接藥，包括核對身份、藥物、輸液交費單，打印輸液卡，安排輸液順序。干預后(2016年9月—2016年12月)接藥窗口護士在常規(guī)接藥流程基礎上增加風險評估，并針對用藥風險擬訂、實施護理風險安全管理措施。

1.2.1 風險評估

隨著新藥不斷出現(xiàn)，兒科門診接待量不斷增多，兒科門急診醫(yī)生周轉加快，不可避免地存在個別醫(yī)生對同一種類、不同劑型藥物使用劑量、使用方法、配伍禁忌、不良反應、適應證、禁忌證、并發(fā)癥等掌握不全的問題，醫(yī)生存在誤點擊，藥房存在誤發(fā)藥等風險。風險管理是對現(xiàn)有和潛在的風險因素進行分析、評價和處理，以減少風險事件發(fā)生，降低風險事件對病人和醫(yī)院的危害及經濟損失過程。本研究在常規(guī)接藥流程基礎上增加風險評估，過程為：評估—質疑—與劑量表核對—判斷醫(yī)囑正確與否—執(zhí)行(醫(yī)囑正確，執(zhí)行醫(yī)囑；醫(yī)囑不正確，與醫(yī)生、藥房溝通，執(zhí)行更正后醫(yī)囑)。通過對輸液用藥的醫(yī)囑、藥物進行評估，發(fā)現(xiàn)兒科門診風險主要為以下4方面：①劑量安全風險；②配伍禁忌風險；③溶劑安全風險；④液體張力安全風險。

1.2.2 改進措施

針對兒科門診輸液用藥風險，擬訂并實施護理風險安全管理措施。①修訂兒科門診輸液室接藥窗口工作流程：通過對輸液室原有接藥窗口護理工作流程中的關鍵點細化，并對細化后流程實施效果總結、優(yōu)化，最后修訂形成兒科門診輸液室接藥窗口護理工作新流程(見圖1)。為方便窗口護士核查，研究者還編制形成一套順口溜式的愚巧法核對口訣：寶貝姓名叫什么？是胖是瘦多少重？一看用藥對不對！再看方法配不配！還看余藥有幾枚！從而使護理工作有章可循，護理質控管理有路徑，督查有標準，有利于確保患兒在準確時間得到準確治療，最終達到最佳護理效果。②整理兒科門診輸液常用藥物信息：根據(jù)兒童輸液室常用藥物特點，以專科常用藥物說明書為依據(jù)，在專科醫(yī)生指導下，將兒童常用藥物分類，并將各類藥物患兒每日單位體重最大用藥劑量和最小用藥劑量打印成表，張貼于輸液室接藥窗口上方，以便護士對質疑的醫(yī)囑劑量進行查對；對患兒常用藥物商品名、通用名、精準用藥劑量、稀釋溶液、藥理作用、配伍禁忌、不良反應等整理，形成常用藥物手冊，窗口護士人手一本；設計兒科門診新引進藥物學習一覽表，內容包括藥物通用名、商品名、規(guī)格、藥理作用、用法用量、不良反應及注意事項等，保證新藥信息及時更新。③加強護士兒科門診常用藥物學習：將兒科門診輸液室常用藥物、劑量、注意事項等細化分類，采用Mindmanager軟件繪制思維導圖，以展開、漸入推進的方式，突出展示思維內容的中心和層次[7]，加強護士藥物記憶效果，加大護士知識累積量；幫助護士理清思路，全面評估患兒情況；教會護士用新方法解決臨床問題。鼓勵護士利用微課及QQ自學，由高年資護士將疑難、易混淆、不易計算、記憶的藥物知識根據(jù)思維導圖拍攝成微課，上傳至網絡，幫助護士鞏固自學內容。利用科室板報將思維導圖子項目定期展出，加深護士記憶。通過案例參與—導圖載體—情景模擬案例—準確評估—發(fā)現(xiàn)問題—解決問題—原因分析—有效預防—總結經驗—護士感悟一系列環(huán)節(jié)，幫助護士建立綜合分析思路。每周五早會固定提問小兒常用藥物劑量及使用相關知識。④建立兒科門診常用藥物知識題庫，加強護士考核力度：進行小兒常用藥物劑量案例專項考核，以問卷星形式擬定專項考題，對護士定期考核；將得分低于平均分的護士確定為重點對象，結合其存在的問題開展培訓。⑤加強質量控制：確定護士長—責任組長—護士三級質控責任，日常工作中實時監(jiān)控，將發(fā)現(xiàn)的問題及時填寫在差錯事故登記本上，標注問題關鍵點，及時糾正偏差，并將其保存作為案例學習材料。

1.3 評價指標

分別于干預前(2015年9月—2015年12月)和干預后(2016年9月—2016年12月)調查兒科門診護士輸液用藥情況和兒科門診護士輸液用藥不安全事件攔截率。①兒科門診護士輸液用藥情況：采用理論考核與臨床能力相結合的方式進行考核。理論考核：采用小兒藥物劑量使用問卷星進行專項考試，共20題，每題5分，總分100分。臨床能力：依據(jù)我院制訂的輸液室接待窗口護理流程及質量標準進行考核，以百分制計分，得出臨床能力考核成績。理論考核成績和臨床能力成績各占50%，計算總分。②兒科門診輸液用藥不安全事件攔截率：本研究所描述的兒童用藥不安全事件均屬隱患事件及未造成后果事件，主要包括劑量錯誤攔截率、配伍禁忌攔截率、溶劑錯誤攔截率、張力錯誤攔截率。其數(shù)據(jù)來源主要為攔截差錯事故登記本及護士長月護理質量分析小結。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 干預前后兒科門診輸液用藥不安全事件攔截率比較(見表1)

2.2 干預前后兒科門診護士輸液用藥情況比較(見表2)

圖1 兒科門診輸液室接藥窗口護理工作新流程

表1 干預前后兒科門診輸液用藥不安全事件攔截率比較 例次(%)

表2 干預前后兒科門診護士輸液用藥情況比較

3 討論

護理安全是護理質量的基礎，是優(yōu)質服務的關鍵，也是預防和減少醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[8]。2008年5月12日新頒布的《護士條例》對護士執(zhí)行能力提出明確要求：護士對醫(yī)囑具有建議權和監(jiān)督權[9]。本研究首先將兒科門診輸液用藥安全教育納入培訓計劃，內容包括三查八對等核心制度、各班次崗位職責和質量標準及海恩法則等安全理論學習，使護士從思想上充分認識到輸液安全的重要性；其次通過每月召開1次護理質量分析會，鼓勵人人參與討論輸液不良事件案例發(fā)生的原因、改進措施，在為他人“把脈”“診斷”“開方”“服藥”的同時為自己提出預防警示，通過經常性的教育使護士時刻繃緊輸液安全這根弦；再次針對兒童用藥種類繁多這一情況，借助思維導圖，將藥物知識進行整理、歸納，突出中心和層次，幫助護士縱覽并掌控全局，及時、有效給予患兒準確用藥；同時對護士進行標準化作業(yè)程序的同質化培訓以提高護士業(yè)務能力[10]；最后，護士長通過早會提問進行考核，有針對性地人為設置障礙，比如故意將患兒姓名顛倒、藥物多放或少放，幫助自我成長能力較弱的護士提高藥物知識學習及實踐水平，幫助護士養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和規(guī)范的操作習慣，提高業(yè)務水平。結果顯示：干預后護士兒科門診輸液用藥掌握得分(93.12分±2.34分)高于干預前(72.40分±6.58分)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明以海恩法則為指導在常規(guī)接藥基礎上進行安全管理，可強化護理人員安全意識，提升護士業(yè)務水平。

兒科門診輸液用藥不安全事件攔截率比較結果顯示：干預后兒科門診輸液用藥不安全事件攔截率高于干預前(P<0.05)。兒科門診有患兒多、年齡小、環(huán)境嘈雜、醫(yī)生周轉快等特點，不可避免地存在個別醫(yī)生對藥物使用劑量、使用方法、配伍禁忌、不良反應、適應證、禁忌證、并發(fā)癥等掌握不全的問題，加之藥物更新快、同種藥物存在不同規(guī)格、缺乏兒童專用藥物，使用藥過程中存在一定風險。本研究基于海恩法則理念：任何事故背后都有征兆，任何不安全事件都是可以預防的，在臨床實踐中將安全工作重點從“事后處理”轉移到“事前預防”和“事中監(jiān)督”[11]，通過成立輸液質控小組，組織小組成員討論修訂兒科門診輸液室接藥窗口標準化工作流程、整理兒科門診輸液常用藥物信息、繪制思維導圖加強護士兒科門診常用藥物學習等措施，有效幫助臨床護士全面評估患兒情況，熟悉掌握常用藥物劑量，執(zhí)行醫(yī)囑有章可循，保證護理工作正確性和高效性，及時察覺用藥危險因素并處理，從而降低工作缺陷，避免不良護理事件發(fā)生。該干預措施可有效發(fā)揮前饋控制的管理效能，防患于未然[11]，將各類安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

隨著患兒及家屬對護理服務需求提高，低水平的護理工作已無法適應現(xiàn)代臨床醫(yī)學發(fā)展，要全面提高患兒及家屬滿意度，就必須保證護理模式持續(xù)改良，有效完成“以病人為中心”的各項服務工作[10]。以海恩法則為指導的護理安全風險評估關注患兒用藥環(huán)節(jié)，通過對兒科門診用藥實施過程中危險因素的評估，護士主動、有針對性地與醫(yī)生、藥房溝通，有利于提高護士主動服務意識，拉近護患距離，改變護士在病人心目中的形象，體現(xiàn)護理人員專業(yè)素養(yǎng)。同時，針對門診用藥過程中出現(xiàn)的問題，制訂門診藥物使用護理流程及質量標準，有利于保證兒科門診輸液室用藥安全的長效管理，提高患兒家屬滿意度。