改良復位法在糾正PICC置管頸內靜脈異位中的應用

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腫瘤是威脅人類生命健康的頑固性疾病[1]，其致死率較高[2-6]，病人往往需要借助長期化學治療維持生命[7-8]。經外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)作為一條安全、方便的靜脈通道，不僅可以有效減少腫瘤病人反復穿刺的痛苦, 降低化療藥物外滲風險，減少藥物對外周靜脈及外周組織的損傷[9]，還可以減輕臨床護士工作量，提高護理服務效率[10-12]。準確置管是發揮PICC導管作用的前提，導管異位是置管過程中不容忽視的問題。國內報道顯示：PICC異位發生率為3.7%～40.0%，其中，經貴要靜脈插管發生導管頸內靜脈異位，是PICC異位最常見類型[13]。張家港市第一人民醫院腫瘤科2014年—2016年使用超聲引導下的塞丁格技術(MST)置管938例，其間發生頸內靜脈異位86例，發生率9.17%，對此研究者先后采用兩種方法復位，并對其復位成功率、復位次數和復位時間差異進行比較，結果發現改良復位方法更具優勢，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2014年1月—2015年9月張家港市第一人民醫院腫瘤科PICC置管過程中發生頸內靜脈異位的43例病人設為對照組，將2015年10月—2016年12月發生頸內靜脈異位的43例病人設為觀察組。納入標準：①知情同意；②術前簽署PICC置管同意書；③術前經過仔細評估，適合手術。排除標準：①有凝血功能障礙、置管沿路放療史、血管手術史、血栓形成史、外傷史；②局部組織存在影響導管穩定及通暢的置管禁忌證[14]。對照組：男20例，女23例；年齡18歲～73歲(57.42歲±11.00歲)；體重(60.07±5.81)kg；右側置管23例，左側置管20例；貴要靜脈置管35例，肱靜脈置管8例。觀察組：男14例，女29例；年齡41歲～76歲(60.40歲±8.8歲)；體重(50.09±7.04)kg；右側置管25例，左側置管18例；貴要靜脈置管35例，肱靜脈置管8例。兩組病人性別、年齡、體重、置管位置、靜脈選擇等比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

選擇3名持有PICC置管證書且有10年以上置管經驗的護師參與PICC置管。統一使用視銳5血管超聲導引系統，美國巴德公司生產的4Fr型單腔三向瓣膜式PICC導管，21 G穿刺針架作為置管用物，首選右上肢貴要靜脈作為置管靜脈[15]。置管前先向病人簡要講解置管過程，消除病人恐懼心理；安置病人平臥位，穿刺側肢體外展與軀干呈90°，測量穿刺點到右側胸鎖關節再轉下至第3肋間的距離和肘上10 cm處臂圍；消毒穿刺側手臂，建立最大化無菌屏障；在B超引導下行血管穿刺，用MST技術將PICC導管從血管鞘內放入，進入鎖骨下靜脈后由助手協助病人將頭轉向穿刺側，下頜貼近肩膀，阻止導管進入頸內靜脈；導管送入指定長度后病人頭部擺正，用B超檢查導管是否誤入頸內靜脈，即橫向觀察頸內靜脈見導管顯影亮點，縱向觀察頸內靜脈有等號樣強回聲線[16]，若進入頸內靜脈則撤出導管至鎖骨下靜脈后重新放入，重復3次仍在頸內靜脈則采用端坐位糾正。對照組病人采取端坐位后，一邊由助手以脈沖方式向導管內注入生理鹽水，一邊送管糾正異位。觀察組病人采取端坐位后，先將導管內導絲撤出5 cm，再緩慢送管糾正異位。兩組病人PICC放入指定長度后，B超初步檢查導管無頸內靜脈異位，撤出導絲，修剪導管，連接延長管，行X攝片確定導管尖端位置。

1.3 評價指標

①復位成功率：置管過程中采用B超檢查PICC導管頸內靜脈異位，置管結束后采用 X 線檢查導管尖端位置，如尖端位于第3前肋間水平、上腔靜脈下1/3，即上腔靜脈與右心房交會處上3 cm～4 cm 處即為復位成功[17]。②復位次數：撤出導管到鎖骨下靜脈后重新置入指定長度計為1次。③復位時間：從病人取端坐位開始，導管置入后經B超檢查不在頸內靜脈內結束。

1.4 統計學方法

2 結果

(見表1)

表1 兩組病人復位成功率、復位次數和復位時間比較

3 討論

PICC導管從外周靜脈進入，途經肱靜脈、貴要靜脈入腋靜脈、頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內靜脈入頭臂靜脈，最終到達上腔靜脈。途中前3支靜脈與主干間角度較小,導管不易進入，而頸內靜脈進入頭臂靜脈角度相對較大[18]，導管容易誤入；其次頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘形膨大，且管腔常處于開放狀態[19],導致導管上行時易發生頸內靜脈異位。使用超聲引導的PICC置管技術能及時發現置管過程中頸內靜脈異位，便于及時糾正。導管復位過程中，對照組采用端坐位聯合脈沖式沖管方法，一方面端坐位增加了上腔靜脈回流，另一方面沖管產生脈沖動力與導管自身重力、血流動力形成合力，便于PICC順利進入上腔靜脈。實際臨床操作中，PICC受導管內導絲支撐影響，順應性相對較差，不易通過較小角度,可能會逆血流方向行走，因此糾正需多次重復，且仍有部分病人糾正失敗。觀察組安置病人取端坐位后，先將導管內導絲撤出5 cm，再緩慢送管，此時PICC導管前端無導絲支撐，柔軟度與對照組相比更高，順應性更好，可隨血流方向飄動，且導管經過鎖骨下靜脈后，病人端坐體位有利于導管頭端受重力作用下垂，幫助導管順利進入上腔靜脈，其復位成功率達100%，高于何華等[20]利用重力糾正已撤導絲的頸內靜脈異位糾正成功率(92.5%)。此外，本研究觀察組復位次數和時間也少于對照組，提示改良后的復位方法可降低置管護士工作負荷。

本研究中，病人均為置管過程中送管順利，導管送入達預定長度，B超檢查導管尖端位于頸內靜脈的病人，不包括存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖變異、鎖骨下靜脈狹窄、縱隔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈等因素導致送管困難，達不到預定長度，在導管入頸內靜脈前已發生其他異位的病人[21]，一定程度上保證了研究結果的客觀性、真實性。但置管過程中，由于病人取端坐位不利于建立無菌屏障和置管者操作，因此端坐位加撤出部分導絲再送管的方式僅用于PICC置管過程中采用常規平臥位置管，導管誤入頸內靜脈后的糾正。病人在改變體位的過程中，需注意保持無菌狀態，嚴格遵守無菌操作。