活動性疼痛評估在肺癌術后病人疼痛管理中的應用

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肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，也是目前發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一[1]。手術是目前治療肺癌的主要手段，其在治療疾病的同時也可刺激(組織損傷)機體產生一系列生理、心理和行為反應[2]，導致病人各系統功能不良及內分泌、代謝、免疫和精神障礙[3]?；顒有蕴弁醋鳛椴∪诵g后開展功能性活動(包括深呼吸、關節功能鍛煉等)過程中產生的疼痛[4-5]，可對病人早期活動及有效咳嗽產生影響，不利于病人康復。目前，護士對術后病人的疼痛評估主要是主觀感受式評估，對病人完成具體活動能力時的客觀疼痛評估較少，本研究通過對我科收治的肺部腫瘤病人術后活動性疼痛進行客觀評估，旨在全面提升術后病人疼痛評估工作質量，進而為癌癥術后病人制訂合理、有效的康復計劃提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年3月—2017年8月在我科住院的80例肺癌術后病人作為研究對象。納入標準：①肺癌術后24 h未發生并發癥；②術后接受經靜脈自控鎮痛療法(PCIA)；③有較好的溝通和交流能力；④病情允許病人實施有效咳嗽、深呼吸、下床等功能活動。排除標準：患有精神疾病。通過隨機分組方式，把病人分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組：男21例，女19例；年齡48歲～72歲(59.2歲±5.86歲)；腔鏡手術35例，開胸手術5例；文盲8例，小學文化25例，初中文化5例，高中及以上文化2例。對照組：男23例，女17例；年齡44歲～73歲(61.2歲±7.71歲)；腔鏡手術33例，開胸手術7例；文盲9例，小學文化23例，初中文化5例，高中及以上文化3例。兩組病人性別、年齡、手術模式、學歷水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 評估工具

1.2.1 主觀評估工具

數字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)：NRS評分法是將一條直線分成10段，0表示無痛，10表示劇烈疼痛，病人根據自身感受選擇一個數字代表其疼痛程度[6]。1分～3分表示輕度疼痛，4分～6分表示中度疼痛，7分～10分表示重度疼痛。

1.2.2 客觀評估工具

四等級功能活動評分法(Functional Activity Score，FAS)：Ⅰ級疼痛表示未對功能活動產生任何限制，病人可正常開展功能性活動；Ⅱ級疼痛表示對開展功能性活動有一定限制，病人通過非藥物手段(如胸帶)后，可正常進行功能性活動；Ⅲ級疼痛表示對開展功能性活動有中度限制，病人通過非藥物手段(如對傷口進行按壓)后，可嘗試性進行功能性活動，但無法進行完整的功能性活動；Ⅳ級疼痛表示對開展功能性活動有嚴重限制，病人使用非藥物手段(如胸帶)后，仍無法嘗試性進行功能性活動[7]。應用四等級FAS時，需將病人開展功能性活動的具體情況與其疼痛狀況相結合進行等級評定。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組

利用NRS評分結果對術后病人進行鎮痛指導。具體過程為：①向術后返回病房的病人及家屬宣教術后疼痛評估的重要性及鎮痛泵的使用方法、注意事項、不良反應，告知病人翻身、坐起、活動前5 min～10min按壓鎮痛泵加大鎮痛藥劑量。②術后1日，每4 h采用NRS評估1次靜息性疼痛和活動性疼痛。③根據不同評估結果采取相應措施，當NRS評分為0分～3分時，不需對病人實施特殊處理；4分～6分時指導病人增加鎮痛泵給藥劑量及疼痛評估頻率；7分～10分時聯系麻醉科適當調整鎮痛泵流速或遵醫囑使用鎮痛藥物，直至評分≤4分時，恢復常規護理[8-9]。

1.3.2 觀察組

采用NRS評分法評估疼痛程度，NRS≤4分為中度及以下疼痛[4]；采用四等級FAS評估病人功能活動受疼痛限制程度，將有效咳嗽作為功能活動受限評估對照，控制目標設置為FAS≤Ⅲ級。結合NRS評分結果與四等級FAS評估結果對術后病人進行鎮痛指導。具體過程為：①向術后返回病房的病人及家屬宣教術后疼痛評估的重要性及鎮痛泵的使用方法、注意事項、不良反應，告知病人活動前5 min～10min按壓鎮痛泵加大鎮痛藥劑量。②術后1日，每4 h采用NRS評估1次靜息性疼痛和活動性疼痛，病人自述疼痛時適當增加評估頻次；采用四等級FAS評估1次功能活動受疼痛限制程度，囑病人有效咳嗽，護士結合有效咳嗽次數對其能力等級予以評定。③根據不同評估結果采取相應措施，當四等級FAS為Ⅰ級時，不采取額外干預措施；當四等級FAS為Ⅱ級時，可嘗試給予護理權限內的干預措施；當四等級FAS為Ⅲ級且NRS≤7分時，指導病人增加鎮痛泵給藥劑量后再次評估；當四等級FAS為Ⅲ級且NRS>7分或四等級FAS為Ⅳ級時，看作鎮痛效果不理想，護士需立即通知醫生及麻醉師，對治療方案做出適當調整，方案調整后護士再次評估，直至四等級FAS≤Ⅲ且病人NRS≤4分時，恢復常規護理。④建立疼痛記錄評估單，詳細記錄病人疼痛部位、時間、性質、伴隨癥狀、鎮痛措施及干預效果。

1.4 評價指標

術后24 h評價兩組病人疼痛控制情況及功能活動受疼痛限制程度：疼痛控制情況采用NRS評分結果，功能活動受疼痛限制程度采用四等級FAS評估結果。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人疼痛控制情況(見表1)

表1 兩組病人疼痛控制情況 分

2.2 兩組病人功能活動受疼痛限制程度(見表2)

表2 兩組病人功能活動受疼痛限制程度 例(%)

3 討論

疼痛作為人體第5大生命體征，是人體組織損傷后呈現出的一種復雜性的心理、生理反應[10]，一方面保護著機體免受進一步傷害，另一方面其強度和性質也極大地影響著病人總體功能和健康感，如不及時控制，可引起中樞神經系統發生病理性重構，急性疼痛發展為難以控制的慢性疼痛。活動性疼痛在術后病人中普遍存在，澳大利亞和美國等國家制定的術后疼痛管理指南建議應對術后病人進行活動性疼痛評估，且活動性疼痛評估應與術后活動性疼痛、術后靜息性疼痛評估同時進行[11-12]。本研究觀察組采用NRS評分結果與四等級FAS評估結果相結合的方式對術后病人進行鎮痛指導，結果表明：術后24 h觀察組靜息性疼痛強度(0.60分±0.67分)和活動性疼痛強度(1.93分±0.86分)均低于對照組(1.95分±0.99分，5.58分±1.57分)，且功能活動受疼痛限制程度小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明采用NRS評分結果與四等級FAS評估結果相結合的方式對術后病人進行鎮痛指導比單一采用NRS評分結果對術后病人進行鎮痛指導的鎮痛效果好，與成燕等[11]報道結果一致。童鶯歌等[7]改良的四等級FAS級別劃分較為合理，且評估標準相對直觀，臨床實踐操作難度不大，能較準確地對病人疼痛與功能活動之間的關系進行判定，以此為參考對病人進行鎮痛指導，可幫助醫護人員制訂切實可行的干預方案，彌補單純參考NRS評分結果產生的主觀性影響。