PDCA結合思維導圖在護理不良事件管理中的應用

陳小梅

我國護理不良事件發生率目前并沒有權威的調查研究結果，但個別研究結果提示半數以上的護士都有不良事件的經歷[1]，相關資料報告，國內目前不良事件報告的數量較少，一些醫院在超過1年的時間內報告的數量都未超過100例，有的醫院報告數量相對較多，超過了100例，最多的達到了338例[2-7]。同時“低上報率”是國內外有關方面共存的問題，我國尤為嚴重。調查顯示，我國臨床護理不良事件上報類型主要趨向于造成后果較嚴重的事件，對于后果輕微或未造成危害的不良事件大多傾向于不報、拒報或瞞報[8]。PDCA包含以下四個步驟，Plan（計劃）、Do（實施）、Check（檢查）和Action（處理），通過綜合性循環，可以不斷提高工作質量[9-10]。我院護理質量管理委員會利用PDCA循環結合思維導圖加強護理不良事件管理，以此減少護理不良事件并提高護理人員對不良事件的認知及上報意愿，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年12月入職的護理人員346人，其中男護3人，女護343人；中專45人，大專179人，本科122人；初級236人，中級93人，高級17人；平均年齡（29.4±15.7）歲；護理工作年限，＜5年者108人，5～10年者97人，其余141人工作年限均超過10年；編制內77人，編制外269人。均未接受過PDCA及護理不良事件思維導圖培訓。

1.2 研究方法

1.2.1 成立持續質量改進小組 由護理部、護理安全指導組和信息科共同組建護理不良事件管理小組。小組通過現場訪談、查閱文獻、頭腦風暴等方法，從人員（man）、設備（machine）、材料（material）、方法（method）、評估（measurement）、環境（environment）即5M1E 6個方面，討論分析護理不良事件管理現存的問題，繪制成魚骨圖，并根據真因擬定對策。由護理部組織，護理安全指導組落實質控及跟蹤評價，信息科依據護理需求，維護護理信息管理系統。

1.2.2 實施過程 研究過程分2部分，培訓實踐為期1年，1年結束后分別統計2016—2017年的不良事件發生率及不良事件上報率。1年培訓實踐期間：（1）護理部對2017年1月之前入職的護理人員進行第一次問卷調查，包括不良事件上報認知問卷、不良事件上報意愿問卷以及不良事件報告習慣問卷[11]；（2）啟用護理信息管理系統，并不斷維護完善；（3）修訂護理不良事件上報制度，優化上報流程；（4）根據我院《護理不良事件管理制度》制作思維導圖，并組織調查對象統一培訓學習《護理不良事件思維導圖》，在臨床護理工作中運用思維導圖指導實踐；（5）根據院部《優質護理服務安全管理護理質量考核標準》結合護理不良事件上報正確率敏感指標檢查每月行一級質控（月度PDCA循環），每季度行二級質控（季度PDCA循環），發現漏報實行懲罰原則；（6）形成季度報告，進行通報分享，隱匿事件當事人姓名；（7）組織臨床科室對季度報告進行學習、討論分析；（8）1年培訓結束時再次對2017年1月之前入職的護理人員進行上述問卷調查。

1.3 研究工具

1.3.1 不良事件上報認知問卷（問卷一） 采用魏容容等[12]參照我國臺灣“醫護人員對醫療異常事件通報認知之探討”中的問卷改良而成的《護士對不良事件報告認知調查問卷》，該問卷包括3部分內容：報告類別（6個條目）、報告重要性（6個條目）以及報告流程（5個條目），得分與認知程度正相關。

1.3.2 不良事件上報意愿問卷（問卷二） 該問卷參考相關研究[11]，選項稍作改動，剔除“不清楚”選項。由5個方面（含4個場景）組成，每個方面包含3個條目，合計15個條目，計分時“是”計1分，“否”計0分，合計得分越高說明不良事件上報的意愿越強、越明確。

1.3.3 不良事件上報習慣問卷（問卷三） 該問卷參考相關研究[11]，選取了4種常見護理不良事件（壓瘡、跌倒、給藥情況以及管路滑脫）進行調查，按報告頻率分為“從不”“偶爾”（50%的情況）、“經?！保?0%的情況）以及“一直”。

1.4 資料收集

通過上述問卷收集、匯總、統計護理人員對護理不良事件上報認知水平、上報意愿、上報習慣進行分析；三個問卷均于干預前、干預后各進行1次，即：2016年12月進行調查，實施干預結束后，于2017年12月再次實施調查；最后實施3個月的隨訪，直至2018年1—3月份，再次對不良事件上報情況與發生情況進行統計，同時與2016年1—3月份的情況進行比較。

利用護理信息管理系統，登記各臨床上報的護理不良事件詳細情況；由安全護理技術指導小組進行現場跟蹤，完善原始報表；利用護理管理系統統計分析季度上報情況。本研究中重點比較2016年12月—2017年12月不良事件上報情況與發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后護理人員不良事件上報認知水平比較

經過為期1年的PDCA結合思維導圖的培訓，與2016年12月前相比，截止2017年12月，我院護理人員對不良事件上報的認知得到改善，具體表現為對于應當報告的不良事件類別有了更清晰的認識（P＜0.05）、更能夠重視不良事件的規范上報（P＜0.05）、更熟悉不良事件的上報流程（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后不良事件上報認知水平比較 （，分）

表1 干預前后不良事件上報認知水平比較 （，分）

注：與干預前比較，*P＜0.05

時間 報告類別 報告重要性 報告流程干預前（n=346） 4.08±1.25 4.77±1.44 2.69±1.21干預后（n=346） 5.18±1.31* 5.81±1.48* 4.41±1.27*

表2 干預前后不良事件上報意愿比較 （分）

表2 干預前后不良事件上報意愿比較 （分）

注：與干預前比較，*P＜0.05

時間 流程漏洞 無傷害不良事件 輕微傷害不良事件 中等傷害不良事件 嚴重傷害或死亡干預前（n=346） 1.34±0.78 1.89±0.93 1.15±0.65 1.79±0.31 2.55±0.30干預后（n=346） 2.11±1.19* 2.37±0.97* 2.42±1.23* 2.86±0.41* 2.96±0.25*

表3 干預前后護理不良事件上報習慣比較（n=346，%）

表4 2018年與2016年同期不良事件發生率與上報率比較（n，%）

2.2 干預前后護理人員不良事件上報意愿比較

經過為期1年的PDCA結合思維導圖的培訓，截止2017年12月，我院護理人員對于不良事件的上報意愿情況較2016年12月及之前有所提高，暨上報意愿增強（P＜0.05），改善最明顯的是對于一些相對較小的不良事件上報意愿，如上報流程的漏洞、無傷害不良事件以及輕微傷害不良事件。但還是有一部分護理人員對此類事件存在瞞報的僥幸心理，中重度傷害的不良事件仍有人存在不愿上報的心理。見表2。

2.3 干預前后護理不良事件上報習慣比較

選取較為常見的4個不良事件進行調查，發現，經過為期1年的培訓，與2016年12月前相比較，截止2017年12月我院護理人員實際工作中對于這4個不良事件的上報習慣有所改善（P＜0.05），同時，發現給藥錯誤和管路滑脫2個不良事件更多地出現在“不適用”選項（P＜0.05），見表3。

2.4 2018年1—3月與2016年1—3月份不良事件發生率與上報率比較

比較了2018年1—3月與2016年1—3月我院護理不良事件發生率及上報率，結果不良事件的發生率降低（P＜0.05），而已發生的不良事件其上報率提高（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

PDCA循環管理模式是一種科學的工作方法，是一種以全面質量管理為核心的管理法，其目的是工作的持續改進，每循環一次，就解決一些問題，完成一定安全目標，最終達到質量的最優化[13]。思維導圖（mind map）是一種革命性的思維工具，運用圖文并茂的形式將一串枯燥的信息變成彩色的，高度組織性的圖，幫助理解記憶，主要用于提高學習效率，近年來用于提高護理教學質量效果明顯。護理人員對不良事件上報的認知是臨床管理不良事件的前提和基礎，目前國內很多研究發現多數護理人員的認知存在一定的不足。主要體現在對不良事件的上報流程不熟悉，部分原因是單位不夠重視，沒有進行針對性培訓；也有一部分原因是單位沒有建立規范的上報流程和相關人員職責；個別原因是長期存在的瞞報、漏報現象使得部分人員沒有上報意識，從而忽略不良事件上報制度。針對這些問題及其他一些可能影響因素，我們建立健全了相關不良事件上報制度，并通過PDCA不斷循環（月循環、季度循環）、強化培訓，每周一次業務學習的時候利用思維導圖加深記憶，較好地克服了部分問題，效果較好。

優化不良事件上報的目的最終是為了更好地預防、減少不良事件。我們在展開為期1年的培訓結束后發現，與干預前，即2016年12月之前相比較，截止2017年12月我院的護理不良事件發生率減少。分析其原因，主要是護理人員防范不良事件的意識增強，通過及時上報、及時反饋分析原因、及時提出改善對策并付諸實施，提高了護理管理質量，使護理人員有意識地做出更多預防性工作。同時，2017年已發生的不良事件上報率較2016年提高，通過鼓勵上報不良事件，增強了護理人員的責任心，促進了大家的繼續學習，積極面對護理不良事件，主動采取彌補措施，改善了醫護患關系，減少了醫療糾紛。

綜上所述，通過PDCA結合思維導圖對我院護理人員進行不良事件管理及培訓，證明該方法可有效改善護理人員對不良事件上報的認知、增強上報意愿、改善上報習慣，同時可以降低不良事件發生率、提高上報率。本研究的不足之處在于樣本量較小，且為單中心，另外沒有更深入探討對不同不良事件的影響，長期的效果還需要進一步觀察。