經尿道前列腺等離子電切術治療極高齡良性前列腺增生患者的效果及安全性

趙俊峰 潘世杰 肖耀軍 孫繼建 張林超 李 豪 董建設 陳瑞廷 龔永明 高世玉 李亞果 楊旭凱 (河南省中醫院 河南中醫藥大學第二附屬醫院泌尿外科，河南 鄭州 45000)

良性前列腺增生(BPH)目前治療方式主要還是經尿道切除，主要方式有汽化電切、激光、等離子電切等〔1，2〕。相關文獻提示經尿道等離子電切術(PKRP)相對比較安全，尤其對于極高齡(≥90歲)患者〔3〕。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2015～2016年接受經尿道等離子前列腺電切術治療的BPH患者67例，年齡90～99歲，平均(94.0±4.3)歲;病程 20～33年，平均(24.0±6.6)年。盡管入選者均有典型的前列腺增生癥狀，但是不同患者存在不同的儲尿期、排尿期和排尿后癥狀，如排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿等待、尿線變細;術前曾出現急、慢性尿潴留59例、出現急慢性尿潴留3次以上41例，為此術前膀胱造瘺6例，其中1例膀胱造瘺5年;術前上尿路積水并腎后性腎功能不全3例、慢性支氣管炎和(或)肺氣腫21例(其中6例肺心病)、合并膀胱結石2例、高血壓41例、冠心病46例(4例冠心病支架置入術后)、1例心臟起搏器置入術后、腦血管意外后遺癥7例、肝功能異常3例、糖尿病19例。以急性尿潴留入院21例，其余46例以其他主訴入院。入院后常規行直腸指診:前列腺增生Ⅰ度11例，Ⅱ度26例，Ⅲ度及以上30例。術前B超測量前列腺體積，依據計算公式:體積=前后徑×上下徑×左右徑×0.52，得出前列腺體積 41.9～101.4 ml，平均(62.3±11.3)ml、前列腺重量33～106 g，B超測殘余尿量＞60 ml者 39例，尿動力學檢查提示最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)和排尿時間(Ut)全部異常。前列腺特異性抗原未有明顯異常，術前進行了手術風險評估:按Sohlege手術風險分類，Ⅰ級8例，Ⅱ級46例，Ⅲ級13例。患者術前同時回答了國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)問卷及隨訪時Ut。常規進行術前準備，針對不同并發癥進行心、肺、肝、腎功能測定;部分可能影響手術及術后恢復的并發癥經內科治療達到手術條件后再手術。

1.2 手術方法 麻醉及體位:低位脊髓麻醉52例;15例全身麻醉，截石位。手術設備:佳樂(Gyrus)超脈沖等離子手術系統。手術參數:切割功率160 W，電凝功率80 W。手術方式:全部采取經尿道前列腺超脈沖等離子電切術。手術過程:監視器下直視(也可以先插入電切鏡鞘再連接監視器)，經尿道置入電切鏡，先觀察前列腺增生情況，并仔細觀察尿道、膀胱、輸尿管口等，退鏡觀察精阜，必要時電灼標記，根據前列腺增生情況及手術醫生習慣，依次切除增生的側葉和中葉腺體，并處理好前列腺尖部和膀胱頸口，同時良好止血。伴有膀胱結石或者膀胱頸口攣縮者一同處理。沖洗器吸出前列腺組織并送病理檢查。術后常規留置F22三腔氣囊導尿管并持續沖洗膀胱。術后處理:常規給予心電監護、預防感染、對癥、預防應激反應、飲食及行為指導如早期下床活動等。

1.3 出院隨訪 患者均獲得隨訪，最長7年，并于術后1、3、6、12個月進行IPSS和QOL評分及Ut(電話隨訪時)問卷回答，到醫院復查時進行尿動力學檢查，測定Ut、Qmax、Qave，B 超測定 RUV。記錄術后并發癥。

1.4 統計學處理 應用SPSS20.0軟件行t檢驗。

2 結果

術中麻醉滿意，手術平穩，手術時間35～151〔平均(67.4±13.2)〕min;術中出血量 50～300〔平均(198.4±41.1)〕ml;內置心臟起搏器患者術中心電監護未發現異常心電活動，手術全過程心電監護正常。

術后情況:膀胱持續沖洗 1～6〔平均(3.2±1.2)〕d。術后起床活動1～4〔平均(1.8±1.1)〕d。術后第四天1例92歲患者突發心力衰竭并感染，轉重癥監護病房(ICU)后又合并多器官衰竭后死亡。出院后情況:暫時性尿失禁1例，3個月后排尿正常;出現附睪炎2例，分別發生在術后1年和1年半;尿道狹窄1例，尿路感染3例，下肢肌間靜脈血栓3例。

隨訪:獲得長期隨訪66例，術后1個月開始改善明顯，IPSS、QOL、Qmax、Qave、RUV、Ut與術前相比差異有統計學意義(P＜0.01)，6個月達到最佳狀態(P＜0.001)，12個月和6個月比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 手術前后66例BPH患者各項指標比較(，n=66)

表1 手術前后66例BPH患者各項指標比較(，n=66)

與術前比較:1)P＜0.01，2)P＜0.001

時間 IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s) Qave(ml/s) RUV(ml) Ut(s)術前 25.1±6.3 4.9±1.4 8.1±5.9 4.6±1.6 85.3±27.2 119.3±41.4術后 1個月 11.7±5.91) 2.7±1.01) 17.4±11.31) 11.5±1.91) 18.8±5.21) 28.4±7.11)術后 3個月 9.6±5.01) 2.3±0.81) 22.4±13.11) 12.8±2.01) 16.4±3.21) 26.4±6.91)術后 6個月 8.7±4.62) 2.0±1.12) 24.0±13.42) 13.7±2.22) 15.5±3.32) 24.4±5.02)術后 12個月 8.8±4.92) 2.0±1.22) 23.8±12.92) 13.7±1.92) 15.3±3.52) 24.5±5.52)

3 討論

BPH是老年男性的常見疾病，由于逐漸加劇的尿急、尿頻和尿不盡及漸進性排尿困難，不僅嚴重影響老年人的生活，隨著疾病的進展還有可能產生危及生命的并發癥如尿毒癥。BPH的治療技術已經非常成熟，就是采用經尿道前列腺電切術。由于它是一種治療BPH的微創療法，并且術后恢復快、療效顯著，已經是公認的 BPH 治療的“金標準”〔4，5〕。在我國，大部分醫院治療BPH的微創手術采取經尿道前列腺汽化電切術〔6〕，但是該術式的缺點為出血量大、手術時間不能太長和并發癥多等，對高齡老年人和并發癥較多的患者有較大的風險，并且老年人體質較弱，多伴有全身其他系統疾病，手術耐受力差，臨床治療風險高〔7〕。超脈沖等離子電切術在電切術的基礎上進一步更新了設備，由于手術中膀胱持續沖洗的液體改用生理鹽水，基本上克服了經尿道前列腺汽化電切術的致命缺點，減少了并發癥，減少了BPH患者手術的年齡限制，擴大了治療范圍，提高了治療效果〔8〕。

由于經尿道前列腺等離子電切術的安全微創擴大了BPH手術的高齡范圍〔9〕，所以關于高齡前列腺手術〔10〕甚至超高齡手術的報道逐漸增多，但是受試者的范圍一般≤75歲，少數研究者擴大到80歲〔11〕。然而隨著年齡增加，手術風險的增加不是簡單的加法，而是大幅增加，這就對麻醉師和術者提出更高要求。本文的研究對象為≥90歲的極高齡BPH患者，結果發現，患者均順利完成手術，而且術后恢復滿意，在隨訪過程中未見有復發。說明高齡并非是經尿道前列腺切除術尤其等離子電切術的禁忌證，關鍵是做好圍術期的各項處理。

本研究中，患者均合并不同的心腦血管并發癥、糖尿病等疾病，也有腎功能不全患者經留置尿管后，血肌酐降至手術允許范圍方行手術，提示術前準備尤其內科疾病的恰當治療可以保障手術的順利完成。然而，本研究中仍有1例患者住院期間因突發心力衰竭并感染，合并多器官衰竭死亡，發生心力衰竭的原因不明，但說明極高齡手術仍然有死亡的風險。

本組發生的并發癥和常規術式沒有明顯區別，主要是暫時性尿失禁、附睪炎、尿道狹窄、尿路感染等。但是出現2例下肢肌間靜脈血栓需要高度重視，由于采取了及時有效的措施，未發生其他嚴重并發癥如肺栓塞。2例附睪炎均出現在術前反復多次導尿的患者，可能與尿道的曾經損傷有關。

本文將Ut作為一個獨立的指標進行觀察，有其特殊的意義，將尿量不少于200 ml時的Ut作為有效的觀察指標。由于患者均為極高齡男性，隨診不方便，術后尿動力學檢查極難進行，患者來醫院復查也大多單純接受尿流率檢查，故對于不能到醫院復查者，電話隨訪Ut是最容易獲得的術后恢復排尿功能信息的一個指標。本研究發現，Ut的改變和其他時間的改變有較大的相關性，提示以后隨訪時有必要重視這個簡單易操作的指標。

所有手術護理都很重要，在極高齡前列腺手術中尤顯突出。盡管術中應用生理鹽水沖洗避免了經尿道前列腺電切術綜合征的發生從而減少了嚴重并發癥，但極高齡老人血管彈性差、代償能力不足，所以術后膀胱沖洗及液體的輸注仍需要嚴密觀察，同時密切注意生命監測體征，注意保持尿管、引流管通暢，并做好常規記錄，在患者下床活動后及時告知患者功能鍛煉及預防跌倒等。待患者出院時更應做好院外的飲食、運動指導及定期復查。