MRI重建圖像對老年人經額垂體手術入路安全區的影響

于鎮滔 孫嘉良 齊天昊 程凱亮 韓瑩瑩 李幼瓊 (吉林大學中日聯誼醫院胃結直腸肛門外科，吉林 長春 00)

垂體腺瘤是顱內最常見的腫瘤之一，對于垂體腺瘤侵襲周圍結構時或巨大垂體腺瘤(直徑＞4 cm)及侵犯下丘腦或第三腦室時，經蝶竇入路手術均不適用〔1～3〕。傳統的開顱手術具有視野寬闊、手術空間大、便于止血和術中處理垂體腺瘤對重要毗鄰結構的侵襲等優點，其中經額入路仍作為臨床手術的常用術式，具有不可取代的優勢〔4，5〕。巨大垂體腺瘤常因體積過大壓迫垂體毗鄰結構使之移位影響術中操作，為手術操作帶來不便，其治療仍是神經外科的手術難點之一。隨著我國正步入老齡化社會，老年垂體瘤的檢出率也不斷增加。因此，精確了解老年人群垂體毗鄰結構的位置關系，掌握垂體手術的安全操作區域即術中通過的間隙，對在有限的視野內最大限度切除腺瘤，保護重要腦組織，減少手術并發癥尤為重要。目前有關垂體手術的基礎研究多局限于經蝶竇入路的解剖測量〔6～9〕，解剖結構定位也集中于視神經管和頸內動脈以防止術中損傷〔6，8〕，對經額垂體手術入路所通過間隙的大小和形態的研究未見相關報道。本研究通過重建正常成人頭部磁共振成像(MRI)圖像，對經額入路中依次通過的3個間隙的大小、形態、構成和所在平面等進行測量，使神經外科醫生能對手術區域內涉及的重要結構之間的位置關系有所掌握，以最大限度避免神經和血管損傷，減少手術并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林大學中日聯誼醫院80例于2013年1月至2016年9月進行頭部MRI掃描的樣本。排除經影像學檢查確認顱骨發育異常，頸內動脈畸形，垂體疾病，顱腦外傷，顱內存在占位性病變的樣本。其中男 38例，女 42例，年齡 60～76歲，平均(68.52±5.30)歲。所有的影像資料采用3.0T磁共振掃描裝置獲得，并輸入到美國GE公司adw4.3工作站重建圖像。圖像可在冠狀面、水平面和矢狀面3個正交的平面同時顯示，采用MRI容積重建技術多平面重建頭顱后，圖像可調整至任何需要的平面上進行參數測量，見圖1。

1.2 視神經間間隙的測量 視神經間間隙為視神經入顱后兩側視神經、視交叉前緣和兩側視神經管顱口間的蝶骨平面形成的間隙，調整圖像至視神經間間隙所在平面，取視交叉前緣為點A，取視神經管顱口左右分別為點B、C，連接點A、B、C形成△ABC，由A作邊BC的垂線，垂足為D。測量左右邊長AB、AC和底邊長BC，測量點A至BC的距離AD;測量△ABC的頂角∠BAC和左右底角∠ABC和∠ACB;并測量△ABC的面積S1;取視交叉后緣為點A＇，測量視交叉的前后徑長度d，即線段AA＇的長度;調整重建MRI圖像至矢狀面(圖1)，在正中矢狀面內，測量△ABC所在平面與OML平面所成夾角α。

圖1 在三維重建腦MRI圖像上各間隙測量點的標記

1.3 視神經垂體柄間隙的測量 調整重建MRI圖像至正中矢狀面，取△ABC底邊BC和該平面的交點為E，取垂體柄最下端前緣與垂體交界處為點F，取灰結節最下端為點G，連接E、F、G形成△EFG，測量邊長EF、EG、FG的長度;測量∠FEG、∠EFG和∠EGF的大小;在線段EG取三等分點，以平行于底邊EF方向與線段GF相交，形成線段長度由上至下分別記為L1和L2;測量△EFG的面積S2。

1.4 通過垂體柄平面的灰結節頸內動脈間隙的測量調整圖像至垂體柄所在的冠狀面，取左側頸內動脈最內側點為H，右側為I。測量△GHI的邊長GH、GI、HI，點G至線段HI高度H0，測量垂體柄長度GF與H0的比值R;測量內角∠GHI、∠GIH和∠HGI的大小;測量△GHI的面積 S3;測量△GHI所在平面與OML平面的夾角β。

1.5 統計學分析 采用SPSS18.0軟件進行獨立樣本t檢驗。

2 結果

△ABC中，AB與 AC長度相等，為(11．60±3．75)mm;BC 為(12．88±6．65)mm。△EFG 中，EG為(11.49±9．64)mm;EF 為(10．48±6．70)mm;FG 為(9．94±6．75)mm。△GHI中，GH 與 GI長度相等，為(15．04±9．75)mm;HI為(18．85±8．82)mm。男女兩組各指標測量值差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1～3。

表1 男性與女性視神經間間隙邊長、內角和面積參數比較()

表1 男性與女性視神經間間隙邊長、內角和面積參數比較()

組別 n AB(mm) AC(mm) BC(mm) AD(mm) ∠BAC(°)男性 38 11.60±3.56 11.60±3.82 12.86±6.79 9.58±12.86 68.45±11.70女性 42 11.60±3.80 11.56±3.75 12.90±6.50 9.52±12.86 68.55±11.95組別 n ∠ABC(°) ∠ACB(°) S1(cm2) d(mm) α(°)男性 38 55.77±8.10 55.75±8.28 0.61±0.20 5.16±2.50 32.44±12.01女性 42 55.70±8.01 55.10±8.30 0.61±0.18 5.20±2.81 32.38±12.14

表2 男性與女性視神經垂體柄間隙的邊長、內角和面積參數比較()

表2 男性與女性視神經垂體柄間隙的邊長、內角和面積參數比較()

組別 n EG(mm) FG(mm) EF(mm) ∠GEF(°) ∠EGF(°) ∠EFG(°) L1(mm) L2(mm) S2(cm2)男性 38 11.48±9.56 8.88±6.80 10.46±6.69 41.58±11.80 55.46±8.71 84.77±8.09 3.72±3.28 7.44±3.11 0.44±0.20女性 42 11.50±9.70 9.06±6.71 10.50±6.70 41.52±11.86 55.54±8.94 84.70±8.22 3.10±3.30 7.38±3.14 0.44±0.19

表3 男性與女性垂體柄平面灰結節頸內動脈間隙邊長、內角和面積參數比較()

表3 男性與女性垂體柄平面灰結節頸內動脈間隙邊長、內角和面積參數比較()

組別 n GH(mm) GI(mm) HI(mm) ∠HGI(°) ∠GHI(°) ∠GIH(°) R S3(cm2) β(°)男性 38 15.04±9.88 15.03±9.60 18.86±8.75 78.55±11.80 50.75±8.16 50.74±8.10 0.58±0.36 1.08±1.20 80.42±12.01女性 42 15.04±9.90 15.05±9.65 18.84±8.90 78.45±11.83 50.83±8.09 51.10±8.21 0.58±0.36 1.08±1.18 80.36±12.14

3 討論

垂體腺瘤最長徑大于4 cm時被定義為巨大垂體腺瘤〔5，10〕，屬于顱內良性腫瘤。但因其體積過大常壓迫毗鄰結構(視交叉、視束、海綿竇內結構和下丘腦等)，可出現相應的并發癥，如內分泌異常、視野缺失和頭暈頭痛等，嚴重影響生活質量〔11～13〕。目前經額垂體手術入路仍是治療巨大垂體腺瘤的主要手段，垂體手術的關鍵和難點在于手術治療的同時，不破壞垂體周圍復雜的重要結構，以最大限度避免和減少手術并發癥〔14～16〕。神經導航技術常被引用至垂體手術中，是目前減少垂體周圍結構損傷的最好方法，但神經導航技術無法實時顯示手術中如解除腫瘤占位效應、鞍隔下降等因素造成的微細解剖結構位置變化，精確性受到一定影響〔8〕。因此，對垂體手術入路的解剖學研究，對術中保護垂體及周圍重要結構很有必要。

經額垂體手術入路主要經過視神經間間隙、視神經垂體柄間隙和通過垂體柄平面的灰結節頸內動脈間隙。手術通過的第1個間隙為視神經間間隙，構成該間隙的視神經是手術中需要保護的重要結構〔17〕。視神經間間隙由兩側視神經管顱口間的蝶骨平面、兩側視神經和視交叉前緣構成，手術視野內觀察視神經間間隙為頂角向后上傾斜的等腰三角形，視神經間間隙的后傾角越接近90°，手術視野越開闊，經額入路切除垂體腺瘤的效果越理想。視神經間間隙內通過眼動脈，該動脈臨近間隙的外側角，操作時應注意避免損傷。在術中剝離視神經間間隙的頂角區域時，其前方有大腦前動脈及其A1段內側豆紋動脈和前交通動脈通過，術中操作時應加以重視，避免損傷血管導致視交叉和基底核前部供血障礙出現偏盲等癥狀。

手術通過的第2個間隙為視神經垂體柄間隙，正中矢狀面觀察得到該間隙為頂角指向后上的邊長不等的三角形，三角形前邊相當于視交叉后緣至兩側視神經管顱口間的蝶骨平面的長度，也相當于視神經間間隙三角形底邊上的高;底邊相當于垂體柄最下端前緣至兩側視神經管顱口間的蝶骨平面的長度;三角形后邊相當于垂體柄的長度。視神經垂體柄間隙為后角接近于直角的三角形。將間隙的前邊三等分，由上至下測量得到三等分點平行于間隙底邊方向至垂體柄的距離L1，L2，二者與視神經垂體柄間隙的底邊提示從視神經間間隙至垂體柄上、中、下三個部分的安全距離，使術者在術中通過視神經間間隙時對其深面的垂體柄位置有所了解，對術中垂體柄的保護有重要意義。三角形頂角測量得到視交叉前后徑的距離，為術者在術中暴露視交叉時提示視神經間間隙和視神經垂體柄間隙頂點之間的距離。垂體在內分泌系統中有重要樞紐作用，如損傷垂體柄會導致嚴重的手術并發癥，如垂體功能低下，短期尿崩，腦血管痙攣等而危及生命〔11～13，18〕，因此，垂體手術中無論采取何種手術入路，保護垂體柄是手術成功的關鍵。在分離視神經垂體柄間隙的頂角區域時，應注意垂體柄的正中隆起，在分離后角區域時應注意鞍隔的存在，注意避免術中過度牽拉損傷垂體柄引起內分泌紊亂〔19〕;同時注意鞍隔之下的頸內動脈虹吸部和鞍隔之上的頸內動脈鞍上池段及其分支外側豆紋動脈，避免損傷。

手術通過的第3個間隙為通過垂體柄平面的灰結節頸內動脈間隙，呈頂角向后上傾斜的等腰三角形，是經額垂體手術入路中最重要的間隙。間隙的左右兩邊相當于垂體柄所在平面內灰結節分別與左右側頸內動脈最內側點的連線長度;底邊的長度相當于左右兩側頸內動脈最內側點的距離，垂體左右徑略小于底邊長度。測量得到垂體柄所占該間隙底邊高的上3/5。三角形間隙為銳角三角形。間隙平面與OM線平面夾角越接近90°，垂體柄平面灰結節頸內動脈間隙的手術操作空間越開闊。以上測量結果為神經外科醫生提供了在垂體柄平面灰結節頸內動脈間隙操作時灰結節、垂體柄和頸內動脈的相對位置，在術中應注意保護。在該間隙內分離垂體外下界時，注意頸內動脈的細小分支即垂體下動脈。

綜上，MRI重建技術較為系統地描述了3個間隙的位置、大小等形態學參數，同時探討了間隙內和間隙周邊毗鄰區的重要結構如頸內動脈虹吸部、內外側豆紋動脈和垂體柄等，為神經外科醫生提供了較為明確的手術路徑和手術間隙，提高了手術安全性，為避免術中損傷垂體毗鄰重要結構提供形態學基礎。此外，老年人身體承受能力相對差，在術前必須詳細檢查以評估是否有承受手術的能力，不可盲目選擇手術。