立體定向手術結合側腦室鉆孔引流術治療繼發性腦室出血近遠期療效

韓偉一 張建黨 陶英群 (南陽市中心醫院，河南 南陽 473)

腦室出血(IVH)是一種高兇險的急性腦血管疾病，包括原發性IVH和繼發性IVH(SIVH)，具有較高的發病率、致殘率和致死率。據統計，非創傷性腦出血(ICH)的發病率占所有腦卒中的20%〔1〕，30 d死亡率為35%～52%〔2〕。ICH血腫破入腦室并發IVH的發生率為42%～52%〔3〕，IVH血腫吸收緩慢產生急性神經功能退化、血腫的占位效應及堵塞腦室導水管等產生的急慢性腦積水、腦室擴張嚴重影響患者預后〔4〕，其較差的治療效果導致死亡率急劇上升，ICH合并IVH死亡率為已高達80%〔5〕。

隨著影像學技術及立體定向技術的發展，為了及時準確而以最小的創傷清除血腫，作為一種微創手術的立體定向腦內血腫清除術被應用于IVH的治療中〔6〕。雖然立體定向技術在治療IVH中的作用得到認可，但對IVH患者的短期和長期療效并不十分清楚。本研究主要評估立體定向手術結合側腦室穿刺引流術對SIVH患者的短期和長期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調查沈陽軍區總醫院2013年5月至2015年1月共425例高血壓IVH患者，其中原發性IVH 59例，SIVH 366例;33例未手術，119例行立體定向手術+側腦室鉆孔引流術(ME組)，111例行開顱腦內血腫清除術+側腦室鉆孔引流術(CE組)，其他放棄治療或單獨選擇某一種手術方式。納入標準:(1)CT診斷為急性SIVH;(2)血腫體積:幕上出血≥30 ml，小腦出血≥10 ml，腦干出血≥5 ml;(3)年齡30～85歲;(4)IVH Graeb評分≤8分;(5)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～12分;(6)發病24 h以內。排除標準:(1)血液系統疾病或肝炎所致的凝血功能障礙史;(2)創傷性IVH;(3)多發性腦內出血;(4)顱內感染或全身性感染;(5)腦疝;(6)出血前癡呆史、殘疾史或伴有嚴重神經功能缺失腦卒中史;(7)有其他神經外科疾病引起的IVH:如動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤等;(8)合并嚴重的肝病、腎病、心臟病、肺部疾病及相應的功能缺失;(9)孕婦。血腫體積計算:腦室外血腫體積按多田公式計算，出血量(V)=a×b×c×1/2，a:最大血腫面積層面血腫的最長徑，b:最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑，c:CT片中出現出血的層面數(注:腦組織層厚設為1 cm)〔7〕。腦室內血腫評分采用Graeb腦室內出血評分法計算〔8〕。共有85例符合標準，其中40例入ME組，45例入CE組。兩組年齡、性別、血壓(收縮壓和舒張壓)、高血壓史、GCS評分、Graeb評分、血腫體積、血腫方向、血腫位置差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 ME組患者發病6～24 h，根據6 h后的影像學資料如頭部CT，立即于局麻下行側腦室鉆孔引流術，穿刺過程動作輕柔緩慢，穿刺引流管前端插入距腦表6 cm，明顯落空感或見腦脊液流出為準，根據具體病情選擇行單側或雙側側腦室鉆孔引流術。術后復查頭部CT觀察腦室內引流管是否放入預定位置及腦室引流管是否通暢，如手術成功懸掛腦室外引流管高于前額5 cm，3 d后病情穩定行立體定向腦內血腫清除術(此間，如有患者病情加重、再出血等則即行開顱手術或立體定向手術)，抽吸腦室外血腫，必要時視情況抽吸腦室內血腫，行立體定向術時根據影像學資料避開重要神經核團及血管，以最短穿刺路徑進入靶點(一般選擇為血腫中心，我們所選擇的血腫中心一般為CT掃描的血腫中間層面)，盡可能多的抽吸血腫，最后用生理鹽水反復沖洗回抽直至回抽液清亮為準，術后放置引流管于血腫中心、復查頭部CT，懸掛方法同上。

表1 兩組基本特征比較〔n(%)〕

CE組患者發病6～24 h，根據6 h后的影像學資料，全麻下行腦室外引流術，同時全麻下行小骨窗開顱手術清除腦內血腫(并不去除骨瓣)，手術過程盡可能保護腦組織，將血腫清除干凈，術后分別放置引流管于血腫中心及腦室內，復查頭部CT觀察引流管放置位置及血腫清除效果。

以上兩種方法在本次所選病例中均未使用尿激酶等溶栓藥物，藥物治療均為常規用藥，為了減少再出血發生率，術前檢查凝血功能等是否異常，術中抽吸力度輕柔，嚴格控制血壓(一般控制在正常范圍內)，根據具體情況對血腫未液化患者僅行腰椎穿刺術或等待自行吸收，引流管一般控制在術后7 d內或堵塞、未見液體流出、復查頭CT血腫清除干凈等情況下拔除。

1.3 術后并發癥比較 兩組均于發病7 d后進行術后評估。主要并發癥如肺炎、消化道出血、癲癇、再出血等。

1.4 隨訪和治療效果評價 術前主要評價兩組基礎特征，術后比較兩組并發癥及術后血腫體積、GCS評分、Graeb評分。遠期療效:6個月后隨訪評價兩組病死率(CF)、格拉斯哥預后評分(GOS)、Barthel指數評定量表評分(BI)、改良 Rankin量表評分(MRS)、Karnofsky功能狀態評分(KPS)。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行χ2檢驗、Fisher確切概率法及t檢驗。

2 結果

2.1 手術前后近期療效相關指標比較 術前兩組GCS評分、血腫體積、Graeb評分差異無統計學意義(P＞0.05)。術后兩組GCS評分差異有統計學意義(P＜0.05)，血腫體積、Graeb評分差異無統計學意義(P＞0.05)。ME組術后肺炎、消化道出血、癲癇發病率均顯著低于CE組(P＜0.05)，兩組再出血發病率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后相關指標對比()

表2 兩組手術前后相關指標對比()

指標 ME組(n=40) CE組(n=45) P值GCS評分術前 8.7±2.2 8.1±2.1 0.219術后 11.7±3.5 10.0±3.3 0.027血腫體積(ml)術前 32.8±10.3 31.8±10.8 0.651術后 4.4±5.4 2.8±3.3 0.104 Graeb評分術前 4.9±2.2 4.9±1.9 0.940術后 2.7±1.6 3.3±1.9 0.126并發癥發病率〔n(%)〕肺炎 15(37.5) 29(64.4) 0.017消化道出血 8(20.0) 21(46.7) 0.012癲癇 2(5.0) 13(28.9) 0.004再出血 4(10.0) 7(15.6) 0.529

2.2 術后遠期療效相關指標相比 兩組術后6個月進行隨訪，失訪24例(28.2%)。兩組死亡率差異無統計學意義(P＞0.05)，其中1例術后3個月死于腎衰竭。兩組 BI、GOS、KPS、MRS差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 兩組遠期療效相關指標比較()

表3 兩組遠期療效相關指標比較()

指標 ME組(n=30) CE組(n=31) P值死亡率〔n(%)〕 4(13.3) 7(22.6) 0.508 BI(分) 65.0±28.8 47.7±31.2 0.047 GOS(分) 3.6±0.9 3.2±0.6 0.041 KPS(分) 65.4±20.8 53.3±17.1 0.031 MRS(分) 2.7±1.3 3.5±1.1 0.028

3 討論

SIVH死亡率高，首先，腦室系統內血腫堵塞腦室導水管影響腦脊液循環通路或形成鑄型造成腦室擴張，顱內壓增高甚至壓迫腦干直接危及患者生命〔9〕，其次，腦室系統外血腫的占位效應及血液毒性作用直接造成腦組織損傷、顱內高壓甚至腦疝〔10〕。及時有效的血腫清除、緩解顱內壓力從而挽救患者生命、提高遠期生活質量常作為急性IVH或ICH的治療原則。

目前IVH的治療方法在世界范圍內不盡相同，并缺乏達成一致的治療方案〔11〕。在日本，有研究表明，應用外科手術治療、及早血腫清除可以明顯降低ICH的致死率和致殘率〔12〕。在IVH的治療中，早期手術治療相比傳統的保守治療可以產生更好的效果〔6，13〕，側腦室鉆孔引流術常作為治療IVH的首選，當有滲血或腦室內因血凝塊堵塞腦脊液循環通路時常會使用尿激酶等溶栓藥物，通過腦外室引流導管逆向給藥，可以加速清除血腫甚至是第三、四腦室內血腫〔4〕，為了避免引起再出血及減少感染率，有學者建議當Graeb評分＜6分時，就可停止注藥〔14〕。本研究中所選病例為了避免產生偏倚雖均為未注藥患者，但Graeb評分＜6分時亦行側腦室鉆孔引流術，引流血腫是一個目的，更重要的是為配合立體定向手術或開顱手術及時緩解顱內壓力挽救患者生命，但在治療原發性IVH特別是ICH合并IVH中，單純的側腦室鉆孔引流術并不能降低致死率和致殘率〔14〕。傳統的開顱手術因其術野暴露好，可短期內迅速清除血腫、止血充分、緩解腦水腫和改善腦脊液循環通路，降顱壓效果好常用于治療ICH或IVH。Rohde等〔4〕認為腦室擴張的程度與動脈瘤IVH的預后聯系緊密，認為腦室擴張是IVH最主要的病理生理學機制。腦室擴張可以使顱內壓增高和室周血流緩慢，在手術治療IVH時，為了及時緩解顱內高壓及血腫的占位效應往往采取傳統的開顱手術，但是作為IVH的一種緊急手術治療手段，開顱手術的效果遠非理想〔15〕，如手術時間長、額外的腦組織損傷，特別是深部腦組織，再出血及術后感染風險高〔16～18〕。

文獻報道，微創手術可以提高ICH患者的短期療效及減少腦組織的二次損傷〔19〕，立體定向手術因其手術創傷小、定位精確可進行多方向多路徑穿刺，特別適合腦深部血腫的清除及年老體弱不能耐受開顱手術者〔11，20〕，由于不能在直視下止血，二次出血不可避免。Marquardt等〔21〕應用立體定向手術治療ICH的研究中，73.4%的患者血腫清除率達80%以上，再出血發生率僅為1.6%。為了避免再出血及等待血腫液化，本研究ME組患者均在發病72 h后實施立體定向手術抽吸腦室外或腦室內血腫，血腫清除效果良好。Lee等〔9〕研究認為立體定向手術適用于腦干輕度受壓、不能忍受長時間手術、第四腦室梗阻致腦腫脹的小腦出血。本研究中有應用立體定向手術治療小腦出血、抽吸第四腦室血腫甚至腦干血腫的病例，本文結果提示，立體定向手術相比于開顱手術更有利于促進SIVH患者的意識恢復。然而，目前立體定向技術由于其不能直接止血與無法確認出血源，在ICH或IVH發病的急性期治療中受到限制〔22〕。另有研究者認為發病時間越短實施立體定向手術越容易誘發再出血〔9〕，本研究中由于所選病例既可實施開顱手術也可實施立體定向手術，72 h是否可以作為立體定向技術治療ICH或IVH的時間窗的起點仍有待進一步研究。

本研究表明立體定向手術結合側腦室鉆孔引流術對治療SIVH的優勢主要體現在創傷小、并發癥低等方面，特別是適合腦深部血腫、年老體弱不能耐受手術的患者，明顯促進患者意識恢復，對遠期預后有明顯改善的趨勢。