冠狀動脈CT對不穩(wěn)定斑塊的診斷價值

郭華濤 徐麗華 王 智 常哲興 常征利 陳曉麗 (北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

冠心病(CHD)是各種原因引起冠狀動脈狹窄或閉塞，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引起的心臟病。動脈粥樣硬化(AS)是CHD最常見的類型，其病死率在我國乃至全世界均逐年增加。不穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊，出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破壞、表面上有血小板聚集及刺激冠脈導(dǎo)致痙攣，最終導(dǎo)致冠脈缺血加重，發(fā)形成完全或不完全閉塞性血栓，可進一步發(fā)展成急性心肌梗死，甚至發(fā)生心源性猝死。所以早期診斷冠心病，對冠心病的預(yù)防，尤其是對早期預(yù)防性干預(yù)治療的高危人群，有著重要意義。本研究擬應(yīng)用128層螺旋CT冠狀動脈成像(128-SCTA)檢測冠狀動脈斑塊的CT值，檢測冠狀動脈易損斑塊，評價128-SCTA對不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)易損斑塊的臨床診斷價值，為冠心病的早期診斷、預(yù)防治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇北華大學(xué)附屬醫(yī)院2011年12月至2013年4月83例〔男50例，女33例;平均年齡(69±8)歲〕符合本實驗要求的住院患者為研究對象。根據(jù)加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級(CCSC)分為UAP和穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組，其中SAP組36例(男28例，女8例);UAP組47例(男38例，女9例)。兩組性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、血糖、血壓、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、尿酸、肌酐比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。合并高血壓63例;合并糖尿病33例;有吸煙史49例。入院后常規(guī)采集病史，體格檢查，化驗血常規(guī)及血液生化等。CHD心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn):SAP和UAP主要根據(jù)臨床癥狀區(qū)分，CCSC分級≥Ⅲ級的心絞痛癥狀及靜息性心絞痛均為UAP，CCSCⅠ、Ⅱ級且2個月內(nèi)心絞痛的頻度、嚴(yán)重度和持續(xù)時間未增加的心絞痛為SAP。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)炎癥因子排除標(biāo)準(zhǔn):感染性疾病，出血性疾病，白血病，嚴(yán)重肝病，嚴(yán)重腎功能不全及腫瘤。(2)螺旋CT排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死，頻發(fā)嚴(yán)重心律不齊、房顫、嚴(yán)重左心室功能不全〔射血分?jǐn)?shù)(EF)＜30%〕，嚴(yán)重腎功能不全(血肌酐＞120 μmol/L)，碘過敏，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 128-SCTA檢查 檢查前半小時口服或舌下含服倍他樂克 12.5～50.0 mg，將心室率控制在65次/min以下，盡量保持節(jié)律規(guī)整。采用128層螺旋CT進行掃描，經(jīng)肘靜脈輸入碘海醇100～120 ml，行心臟平掃，掃描時間10～12 s。將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)傳到圖像工作站。將冠脈CT掃描圖像中發(fā)現(xiàn)的斑塊平均分成4段，在每段的MIP段面(1 mm)圖像隨機取4個點，測量并記錄CT值后計算平均CT值〔1〕。冠脈狹窄＞25%處認(rèn)為有斑塊。圖像分析工作由CT科的高年資醫(yī)師完成。

1.2.2 斑塊性質(zhì)的判斷 在PACS終端用點像素工具在橫軸位薄層重組圖像上測量斑塊CT值。資料分析時將斑塊分為易損斑塊、硬斑塊和混合斑塊，按照粥樣斑塊的CT值將其分為:CT值＜60 Hu為易損斑塊;CT值60～129 Hu為混合斑塊，混合斑塊包括脂肪斑塊和纖維斑塊，同時含有易損斑塊和硬斑塊的粥樣硬化斑塊為混合斑塊;CT值≥130 Hu為硬斑塊〔2〕。

1.2.3 相關(guān)因子檢測 入院后采集心絞痛發(fā)作后的肘靜脈血4 ml，離心20 min(1 000 r/min)，分離出血清，－80℃冰箱保存。統(tǒng)一應(yīng)用酶聯(lián)免疫試劑測定血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，白細胞介素(IL)-6，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9水平。

1.3 統(tǒng)計分析 多組間兩兩比較計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。直線相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)(r值)和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 CTA檢查病變斑塊性質(zhì)與心絞痛性質(zhì)比較

SAP組易損斑塊 35塊(19.4%)，硬斑塊 93塊(57.7%)，混合斑塊52塊(28.9%);UAP組易損斑塊135塊(52.9%)，硬斑塊45塊(17.7%)，混合斑塊75塊(29.4%)，兩組斑塊數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.03，P＜0.001)。

2.2 斑塊性質(zhì)與血脂指標(biāo)相關(guān)性 硬斑塊與TC、LDL-C、TG 呈負(fù)相關(guān)(分別 r= －0.786，－0.368，－0.382;P=0.000，0.009，0.006)，與 HDL-C 無關(guān)(r=0.210，P=0.144);易損斑塊與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(r=－0.311，P=0.010)，與 TC、LDL-C、TG 呈正相關(guān)(分別r=0.762，0.532，0.377;P=0.000，0.000，0.002)。斑塊性質(zhì)與TC、LDL-C相關(guān)性最顯著。

2.3 UAP組和SAP組各型斑塊的分布比較 UAP組，易損斑塊數(shù)占總斑塊數(shù)的 52.9%，硬斑塊占17.6%，前者顯著高于后者(P＜0.01);混合斑塊占29.4%。SAP組，易損斑塊占總斑塊數(shù)的19.4%，硬斑塊占51.6%，后者顯著高于前者(P＜0.01);混合斑塊占29.0%。UAP組易損斑塊分布顯著高于SAP組(P＜0.001)，SAP組硬斑塊的分布顯著高于UAP組(P＜0.05);而混合斑塊在兩組分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 UAP組和SAP組hs-CRP、IL-6及MMP-9水平比較 UAP組血清hs-CRP、IL-6及MMP-9水平均顯著高于SAP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01)，見表1。

表1 兩組hs-CRP、IL-6及 MMP-9水平比較()

表1 兩組hs-CRP、IL-6及 MMP-9水平比較()

組別 n hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) MMP-9(ng/ml)UAP 組 47 11.43±3.53 166.70±58.83 67.34±20.76 SAP 組 36 5.79±1.20 85.86±19.32 44.72±14.65 t值P值－6.762＜0.01－5.837＜0.01－3.980＜0.01

2.5 斑塊CT值與血清IL-6、hs-CRP與MMP-9濃度的直線相關(guān)性分析 IL-6、hs-CRP與MMP-9水平與斑塊CT值呈負(fù)相關(guān)(r=－0.411，－0.456，－0.482;P 分別為 0.009，0.005，0.019)。見圖 1。

圖1 hs-CRP、IL-6、MMP-9與CT值的相關(guān)性

3 討論

UAP的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈AS斑塊破裂或被侵蝕，并在此基礎(chǔ)上繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成，進而可發(fā)展為心肌梗死，甚至心臟猝死，是當(dāng)今社會危害人體健康的主要原因之一。

組織病理學(xué)研究已經(jīng)證實易損斑塊(也稱軟斑塊)脂質(zhì)含量較高，且伴有出血、鈣化、壞死，表面可形成血栓。硬斑塊含有較多的膠原及彈性纖維和鈣化組織，為穩(wěn)定斑塊。多層螺旋CT不僅可以測量冠脈狹窄程度，而且還可以判斷冠脈斑塊的性質(zhì)。64層螺旋CT減少了斑塊的部分容積效應(yīng)，使冠脈斑塊CT值的測量更精確，能有效鑒別易損斑塊和硬斑塊，對斑塊穩(wěn)定性的評價有重要意義，對臨床判斷病人心臟不良事件具有極大的價值。

對CHD病因及發(fā)病機制的研究表明，局部和全身炎癥反應(yīng)在AS及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起主要作用。C反應(yīng)蛋白(CRP)通過在AS中的直接病理作用，誘導(dǎo)細胞黏附分子和單核細胞趨化蛋白-1的產(chǎn)生，使血管內(nèi)皮細胞一氧化氮(NO)的表達減少，從而使血管內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致MMP表達上調(diào)，增加血管斑塊不穩(wěn)定性。血管內(nèi)皮細胞纖溶酶原激活物抑制物-1的表達及生物活性也隨之增加〔3〕，使循環(huán)纖溶系統(tǒng)失衡，從而形成血栓。IL-6主要表達在AS斑塊的肩部，通過促進 MMPs、腫瘤壞死因子(TNF)-α、單核細胞趨化蛋白(MCP)-1的表達而使斑塊的不穩(wěn)定性增加〔4〕。IL-6為心臟不良事件的獨立危險因素標(biāo)志物而參與易損斑塊的炎癥全過程，血漿中IL-6濃度增高提示斑塊有破裂的傾向。UAP患者中約60%被檢測到IL-6水平升高明顯，而患者中檢測不到IL-6的存在〔5〕。在正常血管組織中可以檢測到MMPs，但是檢測不到有活性的MMPs。被激活的MMPs降解纖維帽的基質(zhì)結(jié)構(gòu)是斑塊不穩(wěn)定性的主要因素。MMPs通過消化纖維帽成分而使斑塊結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致加速斑塊破裂，在斑塊破裂處MMP-9表達最明顯，是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定從而引發(fā)急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)生的主要降解酶之一〔6，7〕。

本研究結(jié)果顯示128-SCTA可以作為冠狀動脈斑塊易損性的評價方法，且具有較高的臨床應(yīng)用價值。

UAP組hs-CRP、IL-6及MMP-9水平增高，易損斑塊不穩(wěn)定程度增加，炎性反應(yīng)更加活躍，斑塊易破裂，更易引起心絞痛及心臟不良事件。

直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示，hs-CRP、IL-6及MMP-9參與易損斑塊的發(fā)生、發(fā)展，成為冠心病危險程度的判斷指標(biāo)，對心血管事件發(fā)生有較強的預(yù)測價值，為冠心病的二級預(yù)防提供依據(jù)。

綜上所述，局部和全身炎癥反應(yīng)貫穿于AS發(fā)生、發(fā)展的全過程。hs-CRP、IL-6及MMP-9檢測可以在一定程度上間接反映斑塊的穩(wěn)定程度。三者共同參與穩(wěn)定斑塊到不穩(wěn)定斑塊的炎癥過程，并通過檢測血清中hs-CRP、IL-6及MMP-9濃度可以提示斑塊的穩(wěn)定性及冠心病的病情進展，為臨床預(yù)防與治療提供可靠依據(jù)。128-SCTA對斑塊性質(zhì)的判定結(jié)合血清hs-CRP、IL-6及MMP-9濃度的檢測可作為冠脈斑塊不穩(wěn)定性和冠心病病情嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)。

目前對鈣化及非鈣化斑塊的病理特征已達成共識，非鈣化斑塊又稱易破斑塊，這種斑塊容易發(fā)生破裂，導(dǎo)致血栓形成，從而引起急性心血管危險事件〔8～10〕。相反，鈣化斑塊的纖維帽厚，脂質(zhì)壞死中心小或無，基質(zhì)及平滑肌細胞較非鈣化斑塊多，并且炎性細胞少，這種斑塊的強度較大，不容易發(fā)生破裂，對CHD發(fā)生、發(fā)展的影響小。本研究提示UAP患者冠脈中非鈣化斑塊明顯比UAP的患者多，并且形成血栓的概率也較SAP組明顯增多。這一結(jié)果提示，非鈣化斑塊破裂后形成血栓是急性心血管危險事件的重要病理基礎(chǔ)。因此，早期對非鈣化斑塊進行干預(yù)對CHD患者長期預(yù)后意義深遠。