中西醫(yī)聯(lián)合治療對閉合性骨折圍手術(shù)期炎癥的影響

余能，方略，黃曉濤，嚴(yán)利民，張弛，周嘉恩，謝長發(fā)

（慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，浙江 寧波 315300）

骨折術(shù)后感染是常見且難避免的并發(fā)癥，手術(shù)切口周緣感染是骨折的最基本特征之一[1]，有報(bào)道指出國外骨科內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為0.5%～2.5%，國內(nèi)則為3.5%[2]。我國每年約有500萬人發(fā)生醫(yī)院感染，其直接經(jīng)濟(jì)損失約150億人民幣，而骨科是造成該經(jīng)濟(jì)損失較高的科室之一[3-4]。圍手術(shù)期感染嚴(yán)重影響骨折患者的生活工作，應(yīng)引起我們的高度重視及深思。中醫(yī)藥制劑在防治骨折術(shù)后感染方面取得了較好的臨床療效，其在防治骨折圍手術(shù)期感染有較廣的市場需求。本研究對慈溪市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例四肢閉合性骨折患者分別進(jìn)行常規(guī)治療和中西醫(yī)聯(lián)合治療，分析其圍手術(shù)期相關(guān)炎性指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年3月在慈溪市中醫(yī)醫(yī)院住院手術(shù)治療的80例四肢閉合性骨折患者，年齡19～75歲，男58例，女22例，主要病因?yàn)樗④嚨溚鈧⒏咛帀嬄鋫龋稀⑾轮钦鄹?0例。在前期已分層逐步分組排除骨折類型及部位等影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果因素情況下，最后再由指定實(shí)驗(yàn)人員（不參與臨床治療）采取隨機(jī)原則將上述上肢和下肢骨折患者又細(xì)分為對照組及觀察組各20例。對照組即臨床常規(guī)用藥，觀察組即中藥配合臨床常規(guī)用藥治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：單純四肢創(chuàng)傷骨折患者；不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：75歲以上高齡、嬰幼兒及體弱患者；孕期、哺乳期婦女；有重大臟器疾病者；有嚴(yán)重藥物過敏史者；不能隨訪者。本研究所有患者均簽署知情同意書，并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對照組采用臨床常規(guī)用藥，術(shù)前消腫止血對癥治療，預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后繼續(xù)預(yù)防感染、消腫止痛、止血、促骨生長等對癥治療為主。圍手術(shù)期小骨一律不使用抗生素，長骨于術(shù)前0.5 h靜滴頭孢呋辛或頭孢替安針，術(shù)后24 h內(nèi)停止用藥，較大類手術(shù)可適當(dāng)延長至48 h。對于極個(gè)別患者術(shù)后持續(xù)高熱、肺部感染，予血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)后適當(dāng)延長至炎癥控制。觀察組采用中藥配合臨床常規(guī)用藥治療，中藥由五味消毒飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯組成。主方：金銀花12 g、野菊花12 g、蒲公英30 g、天葵子15 g、紫花地丁15 g、黃芪30 g、當(dāng)歸6 g。且觀察組在術(shù)后采用望聞問切及根據(jù)患者舌像、脈像等一般情況做相應(yīng)辨證論治，在主方劑量一致的情況下做適當(dāng)?shù)乃幬锛游蹲兓?/p>

1.2.2 觀察指標(biāo)：于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d抽血檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細(xì)胞（neutrophil，NEU）比值等血常規(guī)指標(biāo)，另再留取部分血液標(biāo)本離心后取血清保存于-30 ℃冰箱，待后期檢測腫瘤壞死因子α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等指標(biāo)。另外比較2組上下肢各切口愈合時(shí)間情況，以切口甲級愈合為標(biāo)準(zhǔn)，確定甲級愈合且當(dāng)天完全拆除線結(jié)，則自手術(shù)日起至拆線日時(shí)間即為皮膚愈合時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，2組間年齡比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；2組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

上下肢閉合性骨折對照組及觀察組患者性別、年齡、手術(shù)方式、骨折部位、受傷原因、從受傷到接受手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組資料具有可比性，見表1-2。

觀察組上下肢皮膚愈合時(shí)間分別為（12.20±1.36）d和（14.10±2.13）d，對照組上下肢皮膚愈合時(shí)間分別為（11.80±1.51）d和（13.60±1.10）d，2組間同一部位及組內(nèi)上下肢比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上下肢閉合性骨折對照組及觀察組患者CRP、ESR、WBC、NEU比值、TNF-α、IL-1及IL-6等指標(biāo)在術(shù)后1 d最高，術(shù)后5 d降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），通過對比發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后5 d較術(shù)后1 d各指標(biāo)下降較對照組更為明顯，但治療前后不同時(shí)間2組間各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3-4。

表1 上肢閉合性骨折患者2組間各基線資料比較（每組20例）

表2 下肢閉合性骨折患者2組間各基線資料比較（每組20例）

表3 上肢閉合性骨折對照組和觀察組患者CRP、ESR、WBC、NEU比值、TNF-α、IL-1、IL-6比較（每組20例， ±s）

表4 下肢閉合性骨折對照組和觀察組患者CRP、ESR、WBC、NEU比值、TNF-α、IL-1、IL-6比較（每組20例， ±s）

3 討論

感染是骨折術(shù)后常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，病原菌易在骨髓腔內(nèi)繁殖且造成切口感染，致切口延遲愈合甚至形成骨髓炎。持續(xù)的炎癥及感染干預(yù)了骨質(zhì)的修復(fù)再生過程[5]。因此臨床上應(yīng)重視并加大對于圍手術(shù)期此類患者的干預(yù)治療。

血常規(guī)作為臨床基本常規(guī)檢查，對于圍手術(shù)期患者的基本情況如炎癥、貧血等各方面具有較好的綜合評估作用。ESR雖受多種因素影響，特異性不高，但也是較早被用作評價(jià)術(shù)后感染的監(jiān)測指標(biāo)。CRP作為一種重要的急性期蛋白，在臨床急性發(fā)熱的診治和指導(dǎo)抗生素的使用具有重要意義[6]。向忠等[7]選取骨科行內(nèi)置物手術(shù)切口甲級愈合患者128例，動(dòng)態(tài)監(jiān)測骨科行內(nèi)置物后血清WBC、ESR、CRP、PCT等水平，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測方法可以指導(dǎo)骨科內(nèi)置物術(shù)后早期感染的診斷。近年來有研究發(fā)現(xiàn)骨折圍手術(shù)期感染患者血清各抗炎及促炎因子均明顯升高[8-9]。如果炎性因子大量釋放入血液，引起嚴(yán)重炎性反應(yīng)后甚至可危及生命[10]。由于骨折手術(shù)需有內(nèi)植入物，必伴隨著感染的風(fēng)險(xiǎn)。且隨著中國嚴(yán)格深入地控制抗生素使用，而嚴(yán)控濫用抗生素可能存在一定盲區(qū)，濫用抗生素帶來的危害嚴(yán)重。因此，尋找出一種安全有效、價(jià)美物廉的滿意替代藥物是當(dāng)前首要任務(wù)。近年來，中醫(yī)藥制劑在預(yù)防及治療骨折術(shù)后感染取得了較好的療效[11]。

五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，為清熱解毒之良方，原方主治疔瘡癰腫。現(xiàn)已在臨床各類骨折圍手術(shù)期廣泛運(yùn)用且療效顯著。如倪歡[12]通過觀察五味消毒飲加味聯(lián)合抗生素治療骨創(chuàng)傷術(shù)后創(chuàng)口感染的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合治療方案效果顯著，能明顯縮短治療時(shí)間，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。黃凱等[13]通過以五味消毒飲加減為主方，并聯(lián)合敏感抗生素治療創(chuàng)傷性慢性股骨骨髓炎，發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)該疾病局部病灶的愈合及全身狀態(tài)改變。此外，康復(fù)笑等[14]通過觀察五味消毒飲加味治療重度細(xì)菌感染臨床療效，認(rèn)為該方法輔助治療重度感染療效顯著、不良反應(yīng)少、耐藥率低、抗菌譜廣且具有良好的市場前景。當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪、當(dāng)歸以5∶1組成，原方主治血虛陽浮發(fā)熱證，為補(bǔ)氣生血之方，后其臨床運(yùn)用也愈加廣泛，如骨科圍手術(shù)期運(yùn)用也較多見。如鄧海峰等[15]通過對當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療老年粗隆間骨折PFNA術(shù)后隱形失血的療效分析，認(rèn)為該方劑在降低深靜脈血栓發(fā)生、改善貧血、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等均具有一定作用。熊曉莉[16]則通過觀察五苓散與加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療骨折術(shù)后肢體的腫脹，認(rèn)為該治療方法能有效降低骨折后肢體腫脹情況。黃曉濤等[17]和謝長發(fā)等[18]通過臨床圍手術(shù)期運(yùn)用上述兩方劑配合常規(guī)治療開放性骨折患者，發(fā)現(xiàn)其炎性相關(guān)指標(biāo)降低，并認(rèn)為其對開放性骨折患者防治感染具有一定加強(qiáng)效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)前各指標(biāo)均為最低，其值為正常水平或稍高于正常值，術(shù)后1 d各指標(biāo)均最高，主要由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激所致，且此階段最為關(guān)鍵，術(shù)后初期患者創(chuàng)傷較大、體質(zhì)虛弱、切口腫脹滲出以及內(nèi)置入物等各因素，均是導(dǎo)致感染的可能因素，應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)綜合分析患者病情及對癥處理，如此期未能很好地控制感染，不排除可致后期的低毒性感染、骨髓炎甚至化膿性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后5 d各指標(biāo)值較術(shù)后1 d又有所回落，但多數(shù)仍較術(shù)前值稍高。且雖然觀察組各指標(biāo)與對照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但下降值仍稍多，筆者可以理解為相同條件下五味消毒飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯在骨科圍手術(shù)期抑制炎性介質(zhì)釋放及預(yù)防感染具有一定的促進(jìn)作用。術(shù)后5 d感染情況控制接近穩(wěn)定，但仍應(yīng)繼續(xù)綜合觀察患者一般情況并予對癥處理，必要時(shí)可予血培養(yǎng)+藥敏檢查。各組皮膚切口愈合時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組愈合時(shí)間值相對靠前，筆者同樣認(rèn)為觀察組中藥對于皮膚愈合情況具有一定促進(jìn)作用。結(jié)合患者后期隨訪觀察情況，對照組出現(xiàn)1例上肢尺骨骨折患者，術(shù)后1 d CRP 26.01 mg/L，ESR 8 mm/h，WBC 6.76×109/L，NEU比值77.3%。術(shù)后5 d CRP 19.09 mg/L，ESR 6 mm/h，WBC 6.15×109/L，NEU比值64.7%。住院期間正常拆線并好轉(zhuǎn)出院，但術(shù)后3個(gè)月余開始出現(xiàn)患肢紅腫疼痛，再查CRP 24.52 mg/L，NEU比值、ESR和WBC均正常。考慮低毒性感染所致骨髓炎，后予以拆除內(nèi)固定物并術(shù)中大量沖洗，傷口拆線好轉(zhuǎn)后出院。對照組中1例外踝骨折患者術(shù)后1 d CRP 46.98 mg/L，ESR 39 mm/h，WBC 13.9×109/L，NEU比值80.8%。術(shù)后5 d CRP 38.1 mg/L，ESR 15 mm/h，WBC 9.09×109/L，NEU比值67.1%。其中術(shù)后1～3 d連續(xù)每日下午高燒，最高時(shí)可達(dá)39 ℃，換藥時(shí)切口小范圍壓痛明顯。術(shù)后8 d因患者好轉(zhuǎn)要求出院。但出院后復(fù)查拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)原切口疼痛處局部滲出伴不愈合，觸痛仍存，查CRP 6.95 mg/L，ESR 25 mm/h，血常規(guī)正常，予局部清創(chuàng)縫合及對癥處理后愈合。

另外，結(jié)合課題組前期開放性骨折患者的研究結(jié)果[18]，發(fā)現(xiàn)大部分開放切口相關(guān)指標(biāo)較閉合切口小；且雖多數(shù)指標(biāo)術(shù)后5 d有所下降，但仍較正常值高，可能與仍處于恢復(fù)初期有關(guān)。關(guān)于五味消毒飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯抗感染的作用機(jī)制可能為兩個(gè)方面，第一，金銀花、野菊花等能清熱解毒、抗炎及抑制細(xì)菌；第二，黃芪、當(dāng)歸能補(bǔ)氣生血，提高機(jī)體免疫力。兩者一補(bǔ)一瀉，即祛邪又不傷正，提高機(jī)體免疫力的同時(shí)又能防治感染。而根據(jù)此原理運(yùn)用中醫(yī)藥方劑進(jìn)行圍手術(shù)期抗感染的臨床報(bào)道也較多見。如周宗波等[19]通過觀察補(bǔ)中益氣湯合五味消毒飲預(yù)防老年人四肢骨折術(shù)后切口感染情況，認(rèn)為該方法對老年人四肢骨折術(shù)后感染有預(yù)防作用。回顧分析上述方法在清熱解毒同時(shí)兼補(bǔ)氣，進(jìn)而起到一定預(yù)防感染作用。而筆者認(rèn)為在本次研究合方中當(dāng)歸補(bǔ)血湯則兼補(bǔ)氣血，適合年老體弱及重大類手術(shù)后患者氣血兩虛。