保險拒賠的那些事

依凡

最近，有兩起有關(guān)“保險賠償”的新聞引起了人們的廣泛關(guān)注。湖南新化，一男子因借了網(wǎng)貸，假裝出車禍?zhǔn)й欜_保，結(jié)果絕望的妻子帶著一雙兒女自殺。另一起是甘肅慶陽火鍋店老板王維紅在甘肅隴南開車墜入水庫，保險公司以“王維紅存自殺嫌疑”為由拒賠2400萬元。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們保障意識的增強(qiáng)，不少人紛紛選擇買保險，給自己和家人添上一份保障。因?yàn)閷ΡｋU的認(rèn)知和理解有限以及出事的概率不高，大多數(shù)人以為買過保險之后就萬事大吉，忽略了隨后可能出現(xiàn)的理賠問題。

由于理賠材料繁多，理賠流程復(fù)雜漫長，理賠難成為保險行業(yè)的難題，高居消費(fèi)者投訴之首。數(shù)據(jù)顯示，今年一季度，全國銀保監(jiān)系統(tǒng)共接收財(cái)產(chǎn)險消費(fèi)者投訴涉險10944件，理賠糾紛投訴8628件，占78.84%。

買保險就是為了一份保障，萬一出事，保單或許就會變成一根救命稻草，帶給你希望。可是，“保險拒賠”的案例開始層出不窮，而由此引發(fā)的悲劇和訴訟案件也越來越多，該現(xiàn)象在市場上引發(fā)了極大的關(guān)注。太多的人買一份保險，因不了解而被拒賠，因沒看清條款而被拒賠，因不提前告知而被拒賠，當(dāng)事情發(fā)生之后，面臨的是一系列的麻煩。

拒賠的背后

“保險公司總能找到拒賠的理由。”一位買保險的朋友跟記者吐槽。但保險從業(yè)者似乎也有自己的理由，認(rèn)為一些被拒賠的被保人有意隱瞞一些事實(shí)。記者了解到，拒賠的背后大致是這兩種情況：一是被保人出于自身理由，隱瞞一些事實(shí)；二是保險公司業(yè)務(wù)員為了完成業(yè)績，故意將保單做得晦澀難懂，讓購買者失去耐心，在不太清楚條例的情況下購買。

眾所周知，商業(yè)保險保的就是風(fēng)險，一旦風(fēng)險降臨，保險公司就會按照之前的約定來進(jìn)行理賠。可現(xiàn)實(shí)生活中，很多人都遇到過或看到過拒賠的事件，于是人們質(zhì)疑保險的聲音也開始漸漸變多。

張小姐投保了一份重疾險，被保人是自己的丈夫。2年后，丈夫被查出患有肝癌。而讓張小姐不能理解的是，保險公司居然拒賠，理由是張小姐明知道丈夫在投保前身體已出現(xiàn)狀況，卻不告知保險公司，屬于帶病投保。

張小姐這種拒賠情況較為常見，但近日一則騙保新聞則屬于極端案例。

近日，在湖南新化，上演了一起活生生的騙保案，騙保的結(jié)局就詮釋了“賠了夫人又折兵”這個典故。一男子因借了網(wǎng)貸，假裝出車禍?zhǔn)й欜_保，結(jié)果妻子殉情死，無辜的兩個孩子成了陪葬品，男子自己被刑拘，受損的車要賠，欠下的網(wǎng)貸要還……堪稱史上付出代價最大的騙保案。

據(jù)了解，在全世界范圍內(nèi)，企圖以殺妻、自殺、殺兒等方式獲得高額保險金的案例常見于報(bào)端。極少數(shù)人為了獲得保險金，不惜以犧牲自己或家人的生命來做賭注。殊不知，這樣的做法，既是犯罪，也得不到保險公司的一分錢賠償。豪賭一把的結(jié)果只能是“賠了夫人又折兵”，保險金拿不到，還要接受法律的嚴(yán)厲懲罰。

拒賠，也有一部分原因來自于保險公司。一些保險從業(yè)人員為了使保單盡快承保，拿到傭金，拿著晦澀難懂的保單惡意勸客戶不用告知相關(guān)異常情況，或者只讓客戶簽字，從業(yè)人員代為填寫《人身保險投保單》，且不詢問客戶相關(guān)情況。這種情形，在購買保險時一定得注意。

拒賠，如何避免？

其實(shí)很多拒賠，都可以避免。消費(fèi)者一定要仔細(xì)閱讀有關(guān)保險公司不賠付的內(nèi)容，有針對性地避免無保障的風(fēng)險。有時候消費(fèi)者出保險事故了，便拿著保單前往保險公司索賠，結(jié)果被告知無法理賠。其實(shí)大家應(yīng)該冷靜下來，仔細(xì)想想你被拒賠是不是因?yàn)橐韵逻@些原因。

記者統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，保險公司拒賠的理由大致有以下幾個方面：“觀察期”免責(zé)，未如實(shí)告知，未按期繳納保險費(fèi)，先天性疾病，弄虛作假，保險事故與投保險種不對應(yīng)。相關(guān)專家也提醒讀者，在買保險的時候不要存在僥幸心理，一定要遵守原則。

楊先生在2008年年底參加單位例行體檢時，查出患有重大疾病。他的家人記得在此之前2個月為楊先生購買過某保險公司的大病保險，故而申請?jiān)摫ｋU公司理賠。最后，楊先生等來的卻是保險公司的拒賠通知書。

由此案不難發(fā)現(xiàn)，擁有一個合適而且有效的保單也是獲得理賠的前提。專家提醒被保人，對于不在理賠范圍的保險事故或者無效合同（比如違反告知義務(wù)、保險欺詐、自殺行為、犯罪行為等），可以申請退保，爭取減少損失。

民生保險北京分公司張鳳婷指出，在投保前先了解合同規(guī)定的“保險責(zé)任”和“免除責(zé)任”，這是至關(guān)重要的。消費(fèi)者與保險公司之間唯一具有效力的溝通平臺是保險合同，合同是界定賠與不賠的唯一依據(jù)。因此購買保險前投保人要對自己的風(fēng)險進(jìn)行評估，人生的不同階段需要的保險消費(fèi)品也應(yīng)不同，購買保險時千萬不要人云亦云，導(dǎo)致保險保障未能完全覆蓋個人面臨的風(fēng)險。

此外保險公司對于條款和費(fèi)率的制定和執(zhí)行應(yīng)當(dāng)市場化，制定的條款盡可能通俗、易懂。理賠的界定解讀出現(xiàn)不一致的難題后，絕大多數(shù)通過雙方的反復(fù)溝通或者分別咨詢所涉及問題方面的專家，都是可以達(dá)成共識的。

遇到拒賠怎么辦？

萬一被拒賠，該怎么處理呢？是一哭二鬧三上吊，還是賴在保險公司不走了？業(yè)內(nèi)人士指出，這些都沒用。拒賠的是保險公司的普通工作人員，他們也只是按規(guī)章制度辦事，你見到的人都做不了主。

遇到保險拒賠，首先要分析具體原因，再想對策。一般來說，保險公司拒賠，肯定不是無緣無故耍無賴，必然是合同中的條款不符合你發(fā)生風(fēng)險的情況或者有爭議，所以才拒賠。但如果你發(fā)生的風(fēng)險與合同中的條款非常接近或者說類似，并且字面意義上有打擦邊球的可能，那拒賠的話，你可以選擇起訴保險公司。但如果是明顯不符合保險合同約定的，甚至有騙保嫌疑的，那你起訴也沒用，保險公司不會認(rèn)賬。

實(shí)際上，為了解決困擾行業(yè)的理賠難頑疾，國家也加大了監(jiān)管力度。年初，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會結(jié)合2017年度保險消費(fèi)投訴處理考評情況，對投訴處理考評排名靠后的10家保險公司主要負(fù)責(zé)人分別進(jìn)行監(jiān)管談話，要求將消費(fèi)者合法權(quán)益保護(hù)更好地落到實(shí)處。今年陸續(xù)還有部分保險機(jī)構(gòu)由于違反相關(guān)規(guī)定，受到了行政處罰。

銀保監(jiān)會人士表示，監(jiān)管部門將堅(jiān)持“以人民為中心”監(jiān)管理念，扎實(shí)推進(jìn)整治市場亂象各項(xiàng)工作，嚴(yán)厲查處各類損害消費(fèi)者合法權(quán)益的違法違規(guī)行為，繼續(xù)加大對保險銷售誤導(dǎo)和理賠難的治理力度。可見，真遇到保險公司無理拒賠，還有監(jiān)管部門可以幫消費(fèi)者出面。

被保險公司不合理拒賠后該如何應(yīng)對？無外乎：向保險公司投訴、請保險協(xié)會調(diào)解等，實(shí)在不行，只能請律師打官司。遭遇保險公司拒賠，之后通過投訴成功獲賠，或者最終通過打官司獲賠的案例也非常多。