撬撥復位克氏針固定聯合跗骨竇小切口植骨術治療跟骨骨折的療效觀察

洪一波，張志剛

（南京中醫藥大學附屬蘇州中醫醫院骨科，江蘇蘇州 215009）

跟骨骨折是一種臨床較為常見的足部損傷，占成人跗骨骨折的60%～65%，其多為關節內骨折，因而采用單純保守治療較為困難，常難以恢復關節面平整及跟骨解剖形態，而采用切開復位術后易出現感染及皮膚壞死的現象。自2016年1月—2017年9月，筆者采用撬撥復位克氏針固定聯合跗骨竇小切口有限切開植骨的方法治療跟骨23例，療效滿意，現報道如下。

1 一般資料

該組23例：男19例，女4例；年齡22～70歲；高處墜落損傷18例，交通事故傷3例，跌仆致傷2例；左足10例，右足13例；根據Sanders分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型12例。均為閉合新鮮骨折，就診時間自傷后1 h～3 d。所有病例均攝跟骨側位+軸位X片級CT+三維重建，并測量Bohler’s角及Gissane角，術前診斷為跟骨骨折。

2 治療方法

2.1 手術方法

采用硬膜外麻醉或硬腰聯合麻醉，患者取健側臥位，患肢墊高置于C臂機上，上止血帶，充氣壓力至45 Kpa；于跟骨后方跟腱止點兩側平行鉆入2枚3.5 mm斯氏針，沿跟骨縱軸向前并略微偏向足底，至骨折斷端下方后行杠桿撬撥抬起塌陷的后距關節面的骨折塊，再用夾棍擠壓外側壁以糾正橫徑增寬；然后取外踝尖下約1.5 cm，跟距關節面下及腓骨長肌腱上緣處做跗骨竇橫切口，長約2 cm，注意保護肌腱及腓腸神經，用小號骨膜剝離器沿外側壁骨折間隙進入糾正殘余的關節面塌陷，根據空洞的骨缺損大小于患處植入同種異體骨 2～4 g，C臂機透視證實跟骨形態及Bohler’s角恢復至正常后，于跟骨結節偏上方沿縱軸線交叉鉆入2～3枚2.5 mm克氏針固定。術畢踝關節于跖屈位石膏托固定。

2.2 圍手術期處理及術后康復

術前清潔皮膚，應用活血消腫藥物預防張力性水泡，術后一般無須使用抗生素，繼續抬高患肢，臥床休養，觀察2～3 d即可出院，常規14 d拆線。保持跖屈位固定4～6周后開始適度功能鍛煉，根據復查X片情況于6～8周拔除克氏針，配合該院自制寬筋散熏洗（主要成分為中藥當歸、雞血藤、川斷、五加皮、大小茴香、紅花、伸筋草、荊芥、防風等），1 包/d，浸泡 20 min 左右，然后行積極踝關節功能鍛煉，術后3月下地負重。

3 治療結果

該組23例患者中，經6～12月隨訪，跟骨骨折均達到骨性愈合。采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析，計量參數采用均數±標準差（±s）表示，組內手術前后Bohler’s角及Gissane角的比較采用配對t檢驗。 末次隨訪結果如下：Bohler’s 角從術前-5°～17°(7.65°±7.02°) 恢復至術后 20°～45°(32.35°±7.52°)，Gissane 角從術前 80°～110°(96.40°±9.15°) 恢復至術后120°～150°(134.47°±8.73°)， 末次隨訪較術前有明顯好轉，差異有統計學意義(P＜0.001)。結果見表1。

表1 跟骨骨折23例患者手術前后Bohler’s角、Gissane角的比較[(±s)，°]

表1 跟骨骨折23例患者手術前后Bohler’s角、Gissane角的比較[(±s)，°]

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功能評分參照Maryland評分[1]系統評價，包括功能評分55分，疼痛評分45分，總分100分。90～100分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差。 結果見表2。

表2 跟骨骨折23例患者術后Maryland功能評價

典型病例如圖1所示。

圖1 典型病例

注：患者女性 70歲。a.術前側位+軸位片示：右跟骨骨折(SandersⅢ型)；b.術前 CT掃描；c.術后即復查側位+軸位片示：Bohler’s角及Gissane角恢復良好；d.術后4周復查，骨折已接近愈合；e.術后8周復查，拔除克氏針，骨折愈合良好，無繼發性關節面塌陷。

4 討論

目前微創手術是一種趨勢，相比于傳統切開復位內固定手術，該術式創傷小，操作簡便，屬于微創手術的范疇。已有文獻報道跟骨撬撥手術患者手術時間、術中出血量、住院天數均顯著小于切開手術患者[2]。傳統手術雖然對骨折顯露充分，但對周圍皮膚軟組織條件要求較高，且容易引起創口周緣皮膚壞死、感染等并發癥。單純撬撥復位對關節面骨折處的顯露往往不足，且對骨折塊的復位依賴間接復位，難以達到滿意的效果。目前認為跟骨載距突處對維持跟距關節穩定性有至關重要的作用[3]，聯合跗骨竇小切口可以充分暴露跟距后關節面，從而直視下復位，同時避免了較大的手術創傷，對腓骨長短肌腱及腓腸神經的損傷風險更低，可以有效恢復關節面Bohler’s角及Gissane角。

跟骨大部分為松質骨，血供較豐富，較少出現不愈合的情況，有學者[4]認為植骨與否對骨折愈合時間沒有統計學意義，但由于跟骨骨折常見于高處墜落傷，關節面塌陷，骨折壓縮嚴重，手術復位后易出現空洞的骨缺損。聯合植骨一方面可以保持復位后的穩定性，增加強度，防止術后關節面再塌陷，另一方面可以減少死腔內血腫殘留，降低感染的發生。并且有研究[5]顯示植骨應用對傷口并發癥的發生無顯著影響。我們根據術中骨缺損的程度，合理使用少量同種異體骨植骨，術后隨訪未發現繼發性的關節面塌陷，角度丟失等并發癥。

綜上所述，我們認為撬撥復位克氏針固定聯合跗骨竇小切口植骨術治療跟骨骨折的療效滿意，具有創傷小、并發癥少、功能恢復好等優點，值得臨床推廣與發揚。